Акромегалия этиология патогенез

Акромегалия и гигантизм

Акромегалия и гигантизм — заболевания, вызванные избыточной секрецией гормона роста (гиперсоматотропизм) или его повышенной активностью.

У лиц с закончившимся физиологическим ростом гиперсоматотропизм приводит к акромегалии — патологическому диспропорциональному периостальному росту костей, мягких тканей и внутренних органов и нарушению различных видов метаболизма.

У детей и подростков в результате избыточной секреции соматотропина развивается гигантизм — увеличение роста выше нормальных физиологических значений.

Этиология и патогенез

Наиболее частая причина заболевания — эозинофильная макроаденома (реже микроаденома) гипофиза с повышением секреции соматотропного гормона. В большинстве случаев соматотропиномы — моноклональные опухоли соматотрофов, продуцирующие соматотропный гормон (СТГ). Реже соматотропиномы могут являться источником продукции Gsp-белка, активирующего рецепторы соматолиберина. Аденомы гипофиза, сопровождающиеся гиперсоматоропизмом, могут быть источником продукции пролактина, ТТГ, ЛГ, ФСГ и α-субьединицы.

Соматотропинома может быть составной частью синдрома множественных неоплазий типа I (МЭН-1). Реже гиперсоматотропизм может быть следствием нарушения гипоталамической или другой центральной регуляции секреции гипоталамических нейрогормонов и избыточной продукции соматолиберина или дефицита соматостатина, что также реализуется гиперсоматотропизмом.

Наиболее редкими причинами акромегалии или гигантизма могут быть нарушения активности периферических соматомединов, оказывающих прямое влияние на рост периферических тканей и внутренних органов, или эктопическая продукции СТГ карциномами легкого, молочной железы, поджелудочной железы и яичников.

Соматотропный гормон относится к крупномолекулярным гормонам белковой природы. Действие СТГ опосредованно соматомединами печени и реализуется на уровне клеток костного хряща, мышц и внутренних органов. СТГ — анаболический гормон. На обмен белка действует путем активации транспорта аминокислот в клетки, включения аминокислот в белки митохондрий, микросом и ядер, содействуя гипертрофии органов и тканей, преимущественно мезенхимальных. При этом СТГ снижает способность тканей использовать глюкозу, переключая действие инсулина с углеводного обмена на белковый.

Действие СТГ на углеводный обмен заключается в активации распада гликогена, повышении активности инсулиназы печени, разрушающей инсулин, угнетении фермента гексокиназы. По сумме воздействия перечисленных факторов относится к диабетогенным гормонам. Действие на жировой обмен характеризуется активацией липолиза и торможением липогенеза. Избыток СТГ предрасполагает к гиперкальциемии и гиперфосфатемии.

С прогрессированием заболевания на фоне пролиферации происходят склеротические изменения и органах и тканях, что постепенно приводит к развитию органной недостаточности. Кроме того, длительная избыточная секреция СТГ ассоциирована с повышением риска развития неопластических процессов различной локализации.

Симптомы

Клиническая картина имеет принципиальные различия, в зависимости от возраста манифестации заболевания.

Для гигантизма характерен быстрый рост, опережающий физиологические нормативы. Анаболический эффект СТГ может создавать эффект увеличения силы, физической активности, работоспособности, но по мере прогрессирования заболевания развивается дегенерация мышечных волокон, нарушается кровоснабжение тканей и анаболический эффект СТГ нивелируется, что приводит к нарастанию слабости.

Симптоматика акромегалии включает различные патологические синдромы, обусловленные:

  • непосредственным избытком СТГ;
  • внутричерепной гипертензией и компрессией черепно-мозговых нервов и области гипоталамуса;
  • эндокринными расстройствами.

Симптомы избыточной секреции СТГ включают увеличение размеров частей тела — кистей рук, стоп, носа, нижней челюсти, скуловых костей, надбровных дуг. Увеличение нижней челюсти сопровождается изменением прикуса (прогнатизм) и увеличением межзубных промежутков (диастем). Одновременно отмечается гипертрофия мягких тканей, в первую очередь лица; носа, губ, надбровных дуг, ушей, языка, кожи. Гипертрофия потовых и сальных желез на фоне утолщения кожи приводит к уплотнению кожи, появлению глубоких складок, особенно на лице. Перечисленные особенности сопровождаются существенными изменениями внешности, характеризующимися огрубением черт лица.

Утолщение голосовых связок и сдавление возвратного нерва приводят к изменению голоса (осиплость). Появляется синдром апноэ во сне. Начальная гипертрофия мышц сменяется миопатией, а гипертрофия хрящевой ткани приводит к развитию артропатий и артралгий.

Увеличение внутренних органов (спланхомегалия) не проявляется на начальных этапах заболевания, однако по мере прогрессирования патологического процесса склеротические процессы и нарушение кровоснабжения органов приводят к формированию органной недостаточности. Развивается артериальная гипертензия, которая на фоне миокардиодистрофии (концентрическая гипертрофия миокарда сменяется дилатационной) увеличивает риск развития сердечной недостаточности.

Симптомы внутричерепной гипертензии характеризуются упорными головными болями, плохо поддающимися лечению. Симптоматика компрессии черепно-мозговых нервов включает сужение полей зрения (битемпоральная гемианопсия вследствие компрессии хиазмы), нарушения зрения за счет отека и атрофии диска зрительного нерва, диплопию, нарушения обоняния, снижение слуха, птоз. Вовлечение в патологический процесс области гипоталамуса проявляется сонливостью, нарушениями терморегуляции, парестезиями.

Симптомы эндокринных нарушений характеризуются:

  • развитием нарушений толерантности к глюкозе вплоть до манифестного сахарного диабета с характерной симптоматикой;
  • гипертрофическими процессами в щитовидной железе с формированием многоузлового зоба;
  • дисфункцией половых желез (нарушение менструального цикла у женщин или потенции у мужчин);
  • гиперпластические процессы могут сопровождаться фиброзно-кистозной мастопатией, фибромиомой матки, поликистозом яичников у женщин или доброкачественной гиперплазией предстательной железы у мужчин;
  • нарушение фосфорно-кальциевого обмена сопровождается развитием остеопении (гиперкальцийурия и гиперфосфатемия);
  • изменения жирового обмена характеризуются развитием стойкой дислипидемии.

При прогрессивном росте аденомы гипофиза возможно развитие симптомов гипопитуитаризма — вторичного гипотиреоза, гипогонадизма и гипокортицизма. Как правило, соматотропные аденомы гипофиза — доброкачественные образования. Злокачественный рост клинически проявляется быстрым нарастанием симптоматики. В редких случаях возможна спонтанная ремиссия заболевания, которую объясняют кровоизлиянием и опухоль гипофиза.

Диагностика

Ранних специфических признаков заболевания практически нет. В стадии развернутой клинической симптоматики диагностика не представляет трудностей. Доказательным подтверждением диагноза служат:

1. Лабораторные показатели:

  • повышение содержания соматомедина С (ИФР-1) > 1,5 ЕД/л (норма — 0,3-1,4 ЕД/л);
  • увеличение содержания СТГ в крови > 5 нг/мл (норма 0,5-5,0 нг/мл) при неоднократных заборах крови в течение суток;
  • в сомнительных случаях проводятся функциональные пробы:
    • глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы: в норме уровень СТГ на фоне теста снижается, а при гиперсоматотропизме уровень СТГ не изменяется или возрастает;
    • тест с тиролиберином (500 мкг внутривенно): в норме уровень СТГ не изменяется, а при гиперсоматотропизме уровень СТГ возрастает на 50% и более.

2. Увеличение размеров турецкого седла при его визуализации. Оптимальная методика визуализации — магнитно-резонансная томография, возможно использование компьютерной томографии, рентгенографии области турецкого седла.

3. Дополнительные критерии диагностики в поздних стадиях болезни:

  • гиперкальциемия (> 3,0 ммоль/л);
  • гиперфосфатемия (> 1,6 ммоль/л);
  • сужение полей зрения (битемпоральная гемианопсия), застойные соски зрительных нервов;
  • нарушение теста толерантности к глюкозе или гипергликемия.

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:

  1. Гиперпаратиреоз
    • Общие признаки: увеличение и утолщение костей черепа.
    • Отличия: гиперкальциемия, кистозные изменения костной ткани, спонтанные переломы, нефрокальциноз, полидипсия при гиперпаратиреозе.
  2. Болезнь Педжета (деформирующий остеоартроз)
    • Общие признаки: увеличение лобных и теменных костей.
    • Отличия: при болезни Педжета нет висцеромегалии, нет разрастания мягких тканей, не увеличены размеры турецкого седла.
  3. Гипотиреоз
    • Общие признаки: укрупнение черт лица, огрубение голоса.
    • Отличия: брадикардия, артериальная гипотензия, сухость кожных покровов, гипотермия при гипотиреозе.
  4. В подростковом возрасте — дифференциальная диагностика с наследственно-конституциональным высоким ростом
    • Общие признаки: высокорослость, интенсивный темп роста.
    • Отличия: от гиперсоматотропного гигантизма — высокий рост родителей, нормальное содержание СТГ и физиологический ритм его секреции.

Лечение

Лечение направлено на устранение избыточной секреции соматотропина. Методами выбора служат хирургическое лечение, лучевая терапия и медикаментозное лечение.

В качестве медикаментозной патогенетической терапии применяются аналоги соматостатина и агонисты дофамина. К аналогам соматостатина относятся: савдостатин лар (10-30 мг внутримышечно 1 раз в 30 дней), соматулин (30 мг внутримышечно 1 раз в 15 дней), октреотид (100 мкг подкожно 3 раза в день).

Агонисты дофамина также применяются в качестве медикаментозной терапии (бромкриптин, абергин, 10 мг 2 — 4 раза в день, каберголин, 0,5 мг I раз в день или 3 раза в неделю).

Симптоматическая терапия заключается в использовании гипотензивных и сахароснижающих средств, препаратов, регулирующих фосфорно-кальциевый обмен. В случаях необходимости проводится также коррекция функции щитовидной и половых желез.

При сужении полей зрения показано хирургическое лечение. В настоящее время применяется транссфеноидальный подход, использование которого существенно расширило показания для хирургического вмешательства и сделало этот метод методом первого выбора при определении тактики лечения гиперсоматотропином. В стадии развернутой клинической симптоматики проводятся одноразовая лучевая терапия потоком протонных частиц в дозе 50-70 Гр или курс дистанционной γ-терапии в течение 30 и более дней с 2-недельным перерывом в суммарной дозе 40 — 50 Гр (по 1,5 — 2,0 Гр за сеанс).

Прогноз

Прогноз при своевременной диагностике и рациональной терапии для жизни и трудоспособности благоприятный.

Использованные источники: medicoterapia.ru

СМОТРИТЕ ЕЩЕ:

  Похудел и гинекомастия прошла

  Гинекомастия у мужчины лечение

Акромегалия: причины, симптомы, лечение

Акромегалия – это серьезная нейроэндокринная патология. У больных отмечается диспропорциональное увеличение костей черепа (особенно лицевой части), а также конечностей (стоп и кистей). В большинстве случаев заболевание развивается у взрослых людей 20-40 лет. При нарушениях, начавшихся еще в подростковом возрасте, отмечается усиленный рост костей в длину (гигантизм). Страдающие этой патологией нередко становятся настоящими великанами.

Уровень заболеваемости среди мужчин и женщин примерно одинаков. Распространенность патологии – порядка 60 диагностированных случаев на 1 млн. Примерно каждый второй больной погибает, не дожив до 50 лет. Основной причиной смертности (свыше 60%) являются сердечно-сосудистые осложнения, а в 25% случаев смерть наступает вследствие патологий органов дыхания.

Этиология: причины акромегалии

Заболевание обусловлено дисфункцией аденогипофиза (передней доли), в результате которой соматотропный гормон (СТГ), известный также, как гормон роста, продуцируется в чрезмерных количествах.

Частой причиной гиперсекреции СТГ является аденома гипофиза. Эта новообразование доброкачественной природы способно самостоятельно вырабатывать соматотропный гормон. В ряде случаев параллельно отмечается увеличение продуцирования пролактина.

Предрасполагающие факторы:

  • патологии беременности;
  • психические травмы;
  • перенесенные черепно-мозговые травмы;
  • инфекционные заболевания (в т. ч. корь и даже обычный грипп);
  • опухолевые поражения ЦНС.

Патогенез акромегалии

У большинства больных с данной эндокринной патологией выявляются аденомы гипофиза, образующиеся из соматотропных клеток (именно тех элементов, которые продуцируют гормон роста). Считается, что опухолевое перерождение провоцируется мутацией гена белка Gs-альфа. Этот протеин стимулирует выработку энзима – аденилатциклазы, а тот в свою очередь способствует пролиферации клеток, вырабатывающих СТГ. Разрастанию гипофизарных клеток способствует их выход из под контроля гипоталамуса.

В отдельных случаях избыточная продукция СТГ обусловлена гиперплазией гипофиза или повышенным уровнем другого гормона – соматолиберина.

Стадии акромегалии

Выделяют несколько стадий течения болезни:

  1. Ранняя (преакромегалитическая) диагностируется нечасто, поскольку выраженные клинические проявления отсутствуют.
  2. Гипертрофическая (характеризуется развернутой клинической картиной).
  3. Опухолевая (имеются выраженные признаки воздействия разрастания на окружающие мягкие ткани).
  4. Кахектическая (истощение характерно для запущенного заболевания).

Обратите внимание: На ранних стадиях часто имеет место увеличение силы мышц, но по мере развития отмечается снижение мышечной массы, что сопровождается прогрессирующей слабостью.

Диагностика акромегалии: симптомы

Клиническая картина складывается из проявлений, обусловленных гиперсекрецией соматотропина и ИРФ, а также симптомов, характерных для опухоли в хиазмально-селлярной зоне (от сдавления страдает головной мозг).

К числу клинических признаков акромегалии относятся:

  • общая слабость;
  • головокружение;
  • непропорциональное увеличение конечностей;
  • усиленная пигментация кожи в области естественных складок;
  • ворсинчато-бородавчатые новообразования;
  • утолщение голосовых связок;
  • утолщение костей черепа (огрубение черт лица);
  • прогнатизм (прикус, при котором нижняя челюсть выступает вперед);
  • гипергидроз (потливость);
  • суставные боли на фоне артропатии;
  • деформирующий остеоартроз крупных суставов;
  • боли в спине;
  • кифосколиоз;
  • нарушения со стороны респираторной системы;
  • частые головные боли;
  • когнитивные расстройства (если пострадал головной мозг);
  • дисменорея или аменорея;
  • галакторея;
  • гирсутизм (у женщин);
  • импотенция;
  • развитие сахарного диабета (толерантного к инсулинотерапии);
  • артериальная гипертензия;
  • дистрофия миокарда;
  • нарушения зрения (характерны для опухолевой стадии);
  • гиперкальциурия;
  • нарушение чувствительности пальцев рук (канальный синдром);
  • истощение (характерно для последней, кахектической стадии).

Зачастую утолщаются некоторые мягкие ткани (губы и язык).

Обратите внимание: Не исключено падение остроты слуха, появления эпилептоформных припадков, птоза, и двоения в глазах. Если опухоль разрастается в сторону гипоталамуса, может отмечаться полиурия.

При этой эндокринной патологии страдают многие внутренние органы. Вследствие миокардиодистрофии при акромегалии развиваются симптомы коронарной недостаточности. Это осложнение нередко становится причиной того, что больной погибает.

Важно: Если аденома гипофиза увеличивается в размерах и сдавливает окружающие ткани (при экстраселлярном направлении разрастания), возможно появление неврологических симптомов.

Постановка предварительного диагноза обычно не вызывает затруднений; заподозрить данную патологию позволяет весьма характерный внешний вид пациента. Для подтверждения диагноза необходимы данные лабораторных исследований.

Проводятся следующие анализы:

  • исследование сыворотки крови на базальный уровень СТГ;
  • проба с глюкозой;
  • определение ИРФ-1 (инсулиноподобного ростового фактора);
  • тест с тиреолиберином;
  • тест с соматолиберином;
  • тест с бромкриптином.

Обратите внимание: Для достоверности анализ на гормон роста берется 2-3 раза в разные дни (натощак). Это позволяет исключить случайные колебания уровня соматотропного гормона.

В норме максимальная концентрация соматотропина фиксируется в утренние часы (гормон роста наиболее активно секретируется в ночное время). При патологии ритм его высвобождения меняется, а общая концентрация в сыворотке существенно возрастает. Наиболее надежной является проба с глюкозой. Обследуемый принимает внутрь раствор с 50-100 граммами глюкозы. Забор материала (крови) для анализа проводится спустя 1-1,5 часа.

Достоверным признаком акромегалии становится повышенный уровень ИРФ-1. Высокая концентрация ИРФ говорит о том, что гормон роста в течение суток выделяется в ненормально большом количестве. При «пограничном» уровне ИРФ необходимо проведение повторного анализа.

При биохимическом анализе крови выявляется повышенный уровень фосфатов, триглицеридов и кальция.

Лечение акромегалии

Основным и наиболее эффективным методом считается нейрохирургическое вмешательство. Показанием к нему, в частности, является аденома гипофиза (доброкачественная опухоль железы).

Консервативное лечение акромегалии предполагает прием фармакологических средств, блокирующих синтез соматотропина.

Важно: На фоне данной эндокринной патологии повышается вероятность развития злокачественных новообразований толстого кишечника и полипоза.

Врачебная тактика зависит от целого ряда факторов; оптимальные методики подбираются строго индивидуально для каждого из пациентов. Основной задачей является снижение уровня соматоропина в крови. Проводится хирургическое удаление аденомы железы или принимаются меры по предотвращению ее дальнейшего увеличения (хорошего эффекта позволяет добиться лучевая терапия).

Снижения концентрации СТГ можно достичь с помощью медикаментозного лечения. К числу самых распространенных препаратов относятся Сандостатин (короткого действия) Ланреотид и Окреотид ЛАР (лекарства длительного действия). Для купирования или уменьшения выраженности проявлений болезни показана симптоматическая терапия.

Если своевременно не начать терапию, то прогноз неблагоприятный. Поскольку серьезно страдают внутренние органы , при раннем развитии эндокринной патологии и ее тяжелом течении продолжительность жизни – 3-4 года. При более благоприятном течении пациент живет 10-30 лет. Уровень смертности среди пациентов напрямую зависит от уровня соматотропина и ИРФ-1.

Обратите внимание: От появления первых признаков заболевания до постановки диагноза и начала активного лечения в среднем проходит около 8 лет.

При раннем выявлении и адекватной терапии прогноз достаточно благоприятный. Возможно даже полное выздоровление.

Акромегалия: после операции

В послеоперационном периоде после нейрохирургического вмешательства по поводу аденомы эндокринной железы, как правило, отмечается быстрое улучшение общего самочувствия больного. Если оперативное лечение акромегалии не дало ожидаемых результатов, дополнительно проводится лучевая терапия с использованием гамма-ножа, протонового пучка и линейного ускорителя.

Пациент должен продолжительное время находиться под наблюдением эндокринолога и проходить регулярные обследования у других специалистов (нейрохирурга, офтальмолога и т. д.). Контролировать динамику позволяют анализы сыворотки на гормон роста и инсулиноподобный фактор роста.

Использованные источники: polismed.ru

СТАТЬИ ПО ТЕМЕ:

  Несахарный диабет в моче

  Похудел и гинекомастия прошла

9. Акромегалия: этиология, клиника, диагностика, лечение.

Акромегалия и гигантизм – нейроэндокринные синдромы, возникающие вследствие избыточной продукции или повышенной биологической активности гормона роста.

Эти два заболевания следует рассматривать как возрастные вариации одного и того же патологического процесса, конкретные клинические проявления которого определяются степенью завершенности остеогенеза.

У детей и подростков с незакончившимся ростом хроническая гиперпродукция гормона роста проявляется гигантизмом, характеризующимся чрезмерным, превышающим физиологические границы, сравнительно пропорциональным эпифизарным и периостальным ростом костей, увеличением мягких тканей и органов.

У взрослых, поскольку после окостенения эпифизарных хрящей дальнейший рост невозможен, развивается акромегалия. При данной патологии отмечается ускоренный рост тела, но не в длину, а в ширину за счет мягких тканей, что проявляется диспропорциональным периостальным ростом костей скелета, увеличением массы внутренних органов и характерным нарушением обмена веществ.

Исходя из классической схемы гипоталамо-гипофизарной регуляции соматотропной функции можно выделить ряд возможных механизмов, способствующих ее гиперфункции и характерным клиническим проявлениям:

1) исходное нарушение регуляции на уровне гипоталамуса или вышележащих отделов центральной нервной системы, реализующееся в избыточном образовании соматолиберина или недостаточной секреции соматостатина;

2) первичное возникновение опухолевого процесса в гипофизе с нарушением гипоталамического контроля и автономной гиперсекрецией гормона роста или его активных форм;

3) увеличение образования и активности соматомединов, непосредственно влияющих на рост костно-суставного аппарата. Наиболее частой причиной развития акромегалии и гигантизма является автономная продукция гормона роста аденомой гипофиза.

В большинстве случаев при акромегалии выявляется макроаденома. По своему происхождению соматотропиномы (опухоли из соматотрофов аденогипофиза) являются моноклональными опухолями, развивающимися в результате соматической мутации соматотрофов.

При акромегалии аденомы гипофиза, секретирующие гормон роста, выявляются в 99 % случаев. Иммуногистохимически, помимо чистых соматотропных аденом (около 45 %), выделяют смешанные пролактосомотропиномы (около 30 %). Остальные 25 % аденом, кроме того, продуцируют другие аденогипофизарные гормоны (ТТГ, ЛГ, ФСГ).

Эктопированная продукция гормона роста с развитием акромегалии встречается редко при раке легкого, молочной железы, опухолях поджелудочной железы и яичников.

В большинстве случаев акромегалия развивается в возрасте от 30 до 50 лет, чаще встречается у женщин, поскольку как сама беременность, так и ее нефизиологическое прерывание являются факторами, активирующими соматотропную функцию. Подавляющее большинство случаев гигантизма и акромегалии спорадично. Акромегалия встречается с частотой 3–4 случая на 1 млн населения.

Клинически акромегалия проявляется увеличением кистей, стоп, изменением внешности, нарушениями углеводного обмена, менструального цикла и другими симптомами.

Синдром внутричерепной гипертензии: повышение внутричерепного давления или компрессия диафрагмы турецкого седла растущей опухолью обусловливает развитие головных болей при акромегалии. В последнем случае головные боли носят наиболее упорный характер, доводя больного до исступления.

Синдромы, связанные с действием избытка гормона роста на органы и ткани, проявляются прогрессирующим патологическим увеличением линейного роста и размеров тела, кистей, стоп, носа, нижней челюсти, из-за чего больные вынуждены часто менять обувь, перчатки. Изменение внешности, проявляющееся огрубением черт лица, связано с увеличением надбровных дуг, скуловых костей, нижней челюсти. Отмечается гипертрофия мягких тканей лица (носа, губ, ушей).

Увеличение нижней челюсти ведет к изменению прикуса за счет расхождения межзубных промежутков. Язык увеличен (макроглоссия), на нем видны отпечатки зубов.

Увеличение количества и повышение функциональной активности потовых желез ведут к значительной потливости. Активация и гипертрофия сальных желез, утолщение кожи приводят к ее характерному виду (она становится плотной, утолщенной, с глубокими складками, более выраженными на волосистой части головы). В области кожных складок и местах повышенного трения отмечается гиперпигментация. Нередко выявляется гипертрихоз.

Влияние гормона роста на мышцы и внутренние органы на начальных этапах заболевания малозаметно, а порой, особенно у спортсменов и лиц физического труда, воспринимается позитивно, поскольку увеличиваются работоспособность и физическая активность, но по мере прогрессирования заболевания мышечные волокна дегенерируют (из-за пролиферации соединительной ткани и относительного отставания роста кровеносных сосудов от увеличения массы), обусловливая нарастающую слабость, прогрессирующее снижение работоспособности.

Из-за нарушения кровоснабжения и склерозирования гипертрофированных внутренних органов развивается легочная и сердечная недостаточность, являющаяся причиной гибели больных.

Синдром апноэ во сне развивается у 80 % больных с акромегалией. Это связано с разрастанием мягких тканей верхних дыхательных путей и поражением дыхательных центров. Некомпенсированная длительная гиперпродукция гормона роста приводит к развитию концентрической гипертрофии миокарда, которая сменяется гипертрофической миокардиодистрофией, а в запущенных случаях заболевания она переходит в дилатационную, что ведет к прогрессирующей сердечной недостаточности.

Синдром репродуктивных расстройств, связанный с сопутствующей гиперпродукцией пролактина либо с пролактоподобными эффектами гормона роста, проявляется нарушением менструального цикла вплоть до аменореи, а также часто галактореей у женщин, импотенцией у мужчин.

Синдром эндокринных расстройств, связанный с влиянием гормона роста на различные виды обмена, а также с изменением деятельности других желез внутренней секреции, проявляется нарушением толерантности к глюкозе и явным сахарным диабетом, изменением фосфорно-кальциевого обмена, нарушением жирового обмена, выявляется увеличение щитовидной железы. По мере прогрессирования роста опухоли развивается клиническая картина гипоталамо-гипофизарной недостаточности, включающая формирование вторичного гипотиреоза, гипокортицизма, гипогонадизма.

Синдром нарушения функции черепных нервов: хиазмальный синдром (битемпоральная гемианопсия, сужение полей зрения); изменения на глазном дне включают отек и атрофию диска зрительного нерва; компрессия гипоталамуса и нарушение ликвородинамики ведут к появлению сонливости, иногда к полиурии, могут быть подъемы температуры, эпилептиформный синдром, аносмия, птоз, двоение, снижение чувствительности кожи лица, снижение слуха.

В основе лабораторной диагностики акромегалии лежит исследование уровня гормона роста. У многих больных он резко повышен, и в этом случае при развернутой клинической картине диагноз можно считать установленным. Однако у ряда больных уровень гормона роста лишь слегка повышен или соответствует нормальному (0,5–5,0 нг/мл). В связи с этим был предложен ряд функциональных проб. Глюкозотолерантный тест подразумевает исследование плазменного уровня гормона роста исходно, а также в пробах крови каждые 30 мин на протяжении 2,5 – 3-х ч после введения 75 г глюкозы. В норме при нагрузке глюкозой уровень гормона роста снижается. В активной фазе акромегалии уровень гормона роста не уменьшается ниже 2-х нг/мл или выявляется парадоксальное повышение уровня гормона роста. В 60 % случаев при акромегалии через 30–60 мин после введения тиролиберина (500 мкг внутривенно) определяется патологическое увеличение уровня гормона роста (на 50 – 100 % от исходного и более). В норме какая-либо реакция на тиролиберин отсутствует.

При клинически манифестной и гормонально подтвержденной акромегалии топическая диагностика аденомы гипофиза затруднений, как правило, не представляет. При макроаденоме выявляются характерные изменения на краниограмме; методом выбора визуализации аденомы является МРТ-исследование.

Целью лечения акромегалии являются ликвидация автономной гиперпродукции гормона роста, нормализация уровня ИРФ-1 в крови и отсутствие повышения плазменного уровня гормона роста в глюкозотолерантном тесте (75 г глюкозы) выше 1 нг/мл. Указанные критерии соответствуют ремиссии заболевания. Эта цель достигается удалением опухоли гипофиза или редукцией опухолевой массы.

Методом выбора при лечении больных с акромегалией является транссфеноидальное удаление аденомы гипофиза. При микроаденомах в 85 % случаев уровень гормона роста после операции возвращается к норме. В случае небольших инкапсулированных аденом оперативное лечение, как правило, приводит к стойкой ремиссии заболевания. При макроаденомах полное излечение после первой операции достигается в 30 % случаев. Наихудший прогноз имеют опухоли с экстраселлярным ростом. С помощью протонотерапии на область гипофиза у большинства пациентов удается достичь снижения уровня гормона роста через 1 год после проведения курса лечения. Тем не менее через 10 лет после протонотерапии у 70 % больных спонтанный уровень гормона роста в среднем не превышает 10 нг/мл.

Для медикаментозной терапии, которая может рассматриваться лишь как временная или паллиативная, в настоящее время используются дофаминомиметики и аналоги соматостатина.

При лечении дофаминомиметиками (бромокриптием, парлоделем) у 54 % пациентов наблюдается снижение уровня гормона роста ниже 10 нг/мл, и лишь у 20 % – ниже 5 нг/мл. Уменьшение размеров опухоли отмечается не более чем у 20 % пациентов. Значительно более эффективно лечение длительно действующими аналогами соматостатина (октреотидом, сандостатином). У 90 % пациентов при этом определяется снижение уровня ГР, у 53 % больных уровень ГР снижается ниже 5 нг/мл. Имеются данные, свидетельствующие о большем проценте радикально проведенных аденомэктомий в случае, если операции предшествовало лечение октреотидом.

Использованные источники: studfiles.net

СМОТРИТЕ ЕЩЕ:

  Несахарный диабет в моче

  Похудел и гинекомастия прошла

Акромегалия и гигантизм

Акромегалия и гигантизм — заболевания, вызванные избыточной секрецией гормона роста (гиперсоматотропизм) или его повышенной активностью.

У лиц с закончившимся физиологическим ростом гиперсоматотропизм приводит к акромегалии — патологическому диспропорциональному периостальному росту костей, мягких тканей и внутренних органов и нарушению различных видов метаболизма.

У детей и подростков в результате избыточной секреции соматотропина развивается гигантизм — увеличение роста выше нормальных физиологических значений.

Этиология и патогенез

Наиболее частая причина заболевания — эозинофильная макроаденома (реже микроаденома) гипофиза с повышением секреции соматотропного гормона. В большинстве случаев соматотропиномы — моноклональные опухоли соматотрофов, продуцирующие соматотропный гормон (СТГ). Реже соматотропиномы могут являться источником продукции Gsp-белка, активирующего рецепторы соматолиберина. Аденомы гипофиза, сопровождающиеся гиперсоматоропизмом, могут быть источником продукции пролактина, ТТГ, ЛГ, ФСГ и α-субьединицы.

Соматотропинома может быть составной частью синдрома множественных неоплазий типа I (МЭН-1). Реже гиперсоматотропизм может быть следствием нарушения гипоталамической или другой центральной регуляции секреции гипоталамических нейрогормонов и избыточной продукции соматолиберина или дефицита соматостатина, что также реализуется гиперсоматотропизмом.

Наиболее редкими причинами акромегалии или гигантизма могут быть нарушения активности периферических соматомединов, оказывающих прямое влияние на рост периферических тканей и внутренних органов, или эктопическая продукции СТГ карциномами легкого, молочной железы, поджелудочной железы и яичников.

Соматотропный гормон относится к крупномолекулярным гормонам белковой природы. Действие СТГ опосредованно соматомединами печени и реализуется на уровне клеток костного хряща, мышц и внутренних органов. СТГ — анаболический гормон. На обмен белка действует путем активации транспорта аминокислот в клетки, включения аминокислот в белки митохондрий, микросом и ядер, содействуя гипертрофии органов и тканей, преимущественно мезенхимальных. При этом СТГ снижает способность тканей использовать глюкозу, переключая действие инсулина с углеводного обмена на белковый.

Действие СТГ на углеводный обмен заключается в активации распада гликогена, повышении активности инсулиназы печени, разрушающей инсулин, угнетении фермента гексокиназы. По сумме воздействия перечисленных факторов относится к диабетогенным гормонам. Действие на жировой обмен характеризуется активацией липолиза и торможением липогенеза. Избыток СТГ предрасполагает к гиперкальциемии и гиперфосфатемии.

С прогрессированием заболевания на фоне пролиферации происходят склеротические изменения и органах и тканях, что постепенно приводит к развитию органной недостаточности. Кроме того, длительная избыточная секреция СТГ ассоциирована с повышением риска развития неопластических процессов различной локализации.

Симптомы

Клиническая картина имеет принципиальные различия, в зависимости от возраста манифестации заболевания.

Для гигантизма характерен быстрый рост, опережающий физиологические нормативы. Анаболический эффект СТГ может создавать эффект увеличения силы, физической активности, работоспособности, но по мере прогрессирования заболевания развивается дегенерация мышечных волокон, нарушается кровоснабжение тканей и анаболический эффект СТГ нивелируется, что приводит к нарастанию слабости.

Симптоматика акромегалии включает различные патологические синдромы, обусловленные:

  • непосредственным избытком СТГ;
  • внутричерепной гипертензией и компрессией черепно-мозговых нервов и области гипоталамуса;
  • эндокринными расстройствами.

Симптомы избыточной секреции СТГ включают увеличение размеров частей тела — кистей рук, стоп, носа, нижней челюсти, скуловых костей, надбровных дуг. Увеличение нижней челюсти сопровождается изменением прикуса (прогнатизм) и увеличением межзубных промежутков (диастем). Одновременно отмечается гипертрофия мягких тканей, в первую очередь лица; носа, губ, надбровных дуг, ушей, языка, кожи. Гипертрофия потовых и сальных желез на фоне утолщения кожи приводит к уплотнению кожи, появлению глубоких складок, особенно на лице. Перечисленные особенности сопровождаются существенными изменениями внешности, характеризующимися огрубением черт лица.

Утолщение голосовых связок и сдавление возвратного нерва приводят к изменению голоса (осиплость). Появляется синдром апноэ во сне. Начальная гипертрофия мышц сменяется миопатией, а гипертрофия хрящевой ткани приводит к развитию артропатий и артралгий.

Увеличение внутренних органов (спланхомегалия) не проявляется на начальных этапах заболевания, однако по мере прогрессирования патологического процесса склеротические процессы и нарушение кровоснабжения органов приводят к формированию органной недостаточности. Развивается артериальная гипертензия, которая на фоне миокардиодистрофии (концентрическая гипертрофия миокарда сменяется дилатационной) увеличивает риск развития сердечной недостаточности.

Симптомы внутричерепной гипертензии характеризуются упорными головными болями, плохо поддающимися лечению. Симптоматика компрессии черепно-мозговых нервов включает сужение полей зрения (битемпоральная гемианопсия вследствие компрессии хиазмы), нарушения зрения за счет отека и атрофии диска зрительного нерва, диплопию, нарушения обоняния, снижение слуха, птоз. Вовлечение в патологический процесс области гипоталамуса проявляется сонливостью, нарушениями терморегуляции, парестезиями.

Симптомы эндокринных нарушений характеризуются:

  • развитием нарушений толерантности к глюкозе вплоть до манифестного сахарного диабета с характерной симптоматикой;
  • гипертрофическими процессами в щитовидной железе с формированием многоузлового зоба;
  • дисфункцией половых желез (нарушение менструального цикла у женщин или потенции у мужчин);
  • гиперпластические процессы могут сопровождаться фиброзно-кистозной мастопатией, фибромиомой матки, поликистозом яичников у женщин или доброкачественной гиперплазией предстательной железы у мужчин;
  • нарушение фосфорно-кальциевого обмена сопровождается развитием остеопении (гиперкальцийурия и гиперфосфатемия);
  • изменения жирового обмена характеризуются развитием стойкой дислипидемии.

При прогрессивном росте аденомы гипофиза возможно развитие симптомов гипопитуитаризма — вторичного гипотиреоза, гипогонадизма и гипокортицизма. Как правило, соматотропные аденомы гипофиза — доброкачественные образования. Злокачественный рост клинически проявляется быстрым нарастанием симптоматики. В редких случаях возможна спонтанная ремиссия заболевания, которую объясняют кровоизлиянием и опухоль гипофиза.

Диагностика

Ранних специфических признаков заболевания практически нет. В стадии развернутой клинической симптоматики диагностика не представляет трудностей. Доказательным подтверждением диагноза служат:

1. Лабораторные показатели:

  • повышение содержания соматомедина С (ИФР-1) > 1,5 ЕД/л (норма — 0,3-1,4 ЕД/л);
  • увеличение содержания СТГ в крови > 5 нг/мл (норма 0,5-5,0 нг/мл) при неоднократных заборах крови в течение суток;
  • в сомнительных случаях проводятся функциональные пробы:
    • глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы: в норме уровень СТГ на фоне теста снижается, а при гиперсоматотропизме уровень СТГ не изменяется или возрастает;
    • тест с тиролиберином (500 мкг внутривенно): в норме уровень СТГ не изменяется, а при гиперсоматотропизме уровень СТГ возрастает на 50% и более.

2. Увеличение размеров турецкого седла при его визуализации. Оптимальная методика визуализации — магнитно-резонансная томография, возможно использование компьютерной томографии, рентгенографии области турецкого седла.

3. Дополнительные критерии диагностики в поздних стадиях болезни:

  • гиперкальциемия (> 3,0 ммоль/л);
  • гиперфосфатемия (> 1,6 ммоль/л);
  • сужение полей зрения (битемпоральная гемианопсия), застойные соски зрительных нервов;
  • нарушение теста толерантности к глюкозе или гипергликемия.

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:

  1. Гиперпаратиреоз
    • Общие признаки: увеличение и утолщение костей черепа.
    • Отличия: гиперкальциемия, кистозные изменения костной ткани, спонтанные переломы, нефрокальциноз, полидипсия при гиперпаратиреозе.
  2. Болезнь Педжета (деформирующий остеоартроз)
    • Общие признаки: увеличение лобных и теменных костей.
    • Отличия: при болезни Педжета нет висцеромегалии, нет разрастания мягких тканей, не увеличены размеры турецкого седла.
  3. Гипотиреоз
    • Общие признаки: укрупнение черт лица, огрубение голоса.
    • Отличия: брадикардия, артериальная гипотензия, сухость кожных покровов, гипотермия при гипотиреозе.
  4. В подростковом возрасте — дифференциальная диагностика с наследственно-конституциональным высоким ростом
    • Общие признаки: высокорослость, интенсивный темп роста.
    • Отличия: от гиперсоматотропного гигантизма — высокий рост родителей, нормальное содержание СТГ и физиологический ритм его секреции.

Лечение

Лечение направлено на устранение избыточной секреции соматотропина. Методами выбора служат хирургическое лечение, лучевая терапия и медикаментозное лечение.

В качестве медикаментозной патогенетической терапии применяются аналоги соматостатина и агонисты дофамина. К аналогам соматостатина относятся: савдостатин лар (10-30 мг внутримышечно 1 раз в 30 дней), соматулин (30 мг внутримышечно 1 раз в 15 дней), октреотид (100 мкг подкожно 3 раза в день).

Агонисты дофамина также применяются в качестве медикаментозной терапии (бромкриптин, абергин, 10 мг 2 — 4 раза в день, каберголин, 0,5 мг I раз в день или 3 раза в неделю).

Симптоматическая терапия заключается в использовании гипотензивных и сахароснижающих средств, препаратов, регулирующих фосфорно-кальциевый обмен. В случаях необходимости проводится также коррекция функции щитовидной и половых желез.

При сужении полей зрения показано хирургическое лечение. В настоящее время применяется транссфеноидальный подход, использование которого существенно расширило показания для хирургического вмешательства и сделало этот метод методом первого выбора при определении тактики лечения гиперсоматотропином. В стадии развернутой клинической симптоматики проводятся одноразовая лучевая терапия потоком протонных частиц в дозе 50-70 Гр или курс дистанционной γ-терапии в течение 30 и более дней с 2-недельным перерывом в суммарной дозе 40 — 50 Гр (по 1,5 — 2,0 Гр за сеанс).

Прогноз

Прогноз при своевременной диагностике и рациональной терапии для жизни и трудоспособности благоприятный.

Использованные источники: medicoterapia.ru

ЧИТАЙТЕ ТАК ЖЕ:

  Несахарный диабет в моче

  Похудел и гинекомастия прошла

Акромегалия: причины, симптомы, лечение

Акромегалия – это серьезная нейроэндокринная патология. У больных отмечается диспропорциональное увеличение костей черепа (особенно лицевой части), а также конечностей (стоп и кистей). В большинстве случаев заболевание развивается у взрослых людей 20-40 лет. При нарушениях, начавшихся еще в подростковом возрасте, отмечается усиленный рост костей в длину (гигантизм). Страдающие этой патологией нередко становятся настоящими великанами.

Уровень заболеваемости среди мужчин и женщин примерно одинаков. Распространенность патологии – порядка 60 диагностированных случаев на 1 млн. Примерно каждый второй больной погибает, не дожив до 50 лет. Основной причиной смертности (свыше 60%) являются сердечно-сосудистые осложнения, а в 25% случаев смерть наступает вследствие патологий органов дыхания.

Этиология: причины акромегалии

Заболевание обусловлено дисфункцией аденогипофиза (передней доли), в результате которой соматотропный гормон (СТГ), известный также, как гормон роста, продуцируется в чрезмерных количествах.

Частой причиной гиперсекреции СТГ является аденома гипофиза. Эта новообразование доброкачественной природы способно самостоятельно вырабатывать соматотропный гормон. В ряде случаев параллельно отмечается увеличение продуцирования пролактина.

Предрасполагающие факторы:

  • патологии беременности;
  • психические травмы;
  • перенесенные черепно-мозговые травмы;
  • инфекционные заболевания (в т. ч. корь и даже обычный грипп);
  • опухолевые поражения ЦНС.

Патогенез акромегалии

У большинства больных с данной эндокринной патологией выявляются аденомы гипофиза, образующиеся из соматотропных клеток (именно тех элементов, которые продуцируют гормон роста). Считается, что опухолевое перерождение провоцируется мутацией гена белка Gs-альфа. Этот протеин стимулирует выработку энзима – аденилатциклазы, а тот в свою очередь способствует пролиферации клеток, вырабатывающих СТГ. Разрастанию гипофизарных клеток способствует их выход из под контроля гипоталамуса.

В отдельных случаях избыточная продукция СТГ обусловлена гиперплазией гипофиза или повышенным уровнем другого гормона – соматолиберина.

Стадии акромегалии

Выделяют несколько стадий течения болезни:

  1. Ранняя (преакромегалитическая) диагностируется нечасто, поскольку выраженные клинические проявления отсутствуют.
  2. Гипертрофическая (характеризуется развернутой клинической картиной).
  3. Опухолевая (имеются выраженные признаки воздействия разрастания на окружающие мягкие ткани).
  4. Кахектическая (истощение характерно для запущенного заболевания).

Обратите внимание: На ранних стадиях часто имеет место увеличение силы мышц, но по мере развития отмечается снижение мышечной массы, что сопровождается прогрессирующей слабостью.

Диагностика акромегалии: симптомы

Клиническая картина складывается из проявлений, обусловленных гиперсекрецией соматотропина и ИРФ, а также симптомов, характерных для опухоли в хиазмально-селлярной зоне (от сдавления страдает головной мозг).

К числу клинических признаков акромегалии относятся:

  • общая слабость;
  • головокружение;
  • непропорциональное увеличение конечностей;
  • усиленная пигментация кожи в области естественных складок;
  • ворсинчато-бородавчатые новообразования;
  • утолщение голосовых связок;
  • утолщение костей черепа (огрубение черт лица);
  • прогнатизм (прикус, при котором нижняя челюсть выступает вперед);
  • гипергидроз (потливость);
  • суставные боли на фоне артропатии;
  • деформирующий остеоартроз крупных суставов;
  • боли в спине;
  • кифосколиоз;
  • нарушения со стороны респираторной системы;
  • частые головные боли;
  • когнитивные расстройства (если пострадал головной мозг);
  • дисменорея или аменорея;
  • галакторея;
  • гирсутизм (у женщин);
  • импотенция;
  • развитие сахарного диабета (толерантного к инсулинотерапии);
  • артериальная гипертензия;
  • дистрофия миокарда;
  • нарушения зрения (характерны для опухолевой стадии);
  • гиперкальциурия;
  • нарушение чувствительности пальцев рук (канальный синдром);
  • истощение (характерно для последней, кахектической стадии).

Зачастую утолщаются некоторые мягкие ткани (губы и язык).

Обратите внимание: Не исключено падение остроты слуха, появления эпилептоформных припадков, птоза, и двоения в глазах. Если опухоль разрастается в сторону гипоталамуса, может отмечаться полиурия.

При этой эндокринной патологии страдают многие внутренние органы. Вследствие миокардиодистрофии при акромегалии развиваются симптомы коронарной недостаточности. Это осложнение нередко становится причиной того, что больной погибает.

Важно: Если аденома гипофиза увеличивается в размерах и сдавливает окружающие ткани (при экстраселлярном направлении разрастания), возможно появление неврологических симптомов.

Постановка предварительного диагноза обычно не вызывает затруднений; заподозрить данную патологию позволяет весьма характерный внешний вид пациента. Для подтверждения диагноза необходимы данные лабораторных исследований.

Проводятся следующие анализы:

  • исследование сыворотки крови на базальный уровень СТГ;
  • проба с глюкозой;
  • определение ИРФ-1 (инсулиноподобного ростового фактора);
  • тест с тиреолиберином;
  • тест с соматолиберином;
  • тест с бромкриптином.

Обратите внимание: Для достоверности анализ на гормон роста берется 2-3 раза в разные дни (натощак). Это позволяет исключить случайные колебания уровня соматотропного гормона.

В норме максимальная концентрация соматотропина фиксируется в утренние часы (гормон роста наиболее активно секретируется в ночное время). При патологии ритм его высвобождения меняется, а общая концентрация в сыворотке существенно возрастает. Наиболее надежной является проба с глюкозой. Обследуемый принимает внутрь раствор с 50-100 граммами глюкозы. Забор материала (крови) для анализа проводится спустя 1-1,5 часа.

Достоверным признаком акромегалии становится повышенный уровень ИРФ-1. Высокая концентрация ИРФ говорит о том, что гормон роста в течение суток выделяется в ненормально большом количестве. При «пограничном» уровне ИРФ необходимо проведение повторного анализа.

При биохимическом анализе крови выявляется повышенный уровень фосфатов, триглицеридов и кальция.

Лечение акромегалии

Основным и наиболее эффективным методом считается нейрохирургическое вмешательство. Показанием к нему, в частности, является аденома гипофиза (доброкачественная опухоль железы).

Консервативное лечение акромегалии предполагает прием фармакологических средств, блокирующих синтез соматотропина.

Важно: На фоне данной эндокринной патологии повышается вероятность развития злокачественных новообразований толстого кишечника и полипоза.

Врачебная тактика зависит от целого ряда факторов; оптимальные методики подбираются строго индивидуально для каждого из пациентов. Основной задачей является снижение уровня соматоропина в крови. Проводится хирургическое удаление аденомы железы или принимаются меры по предотвращению ее дальнейшего увеличения (хорошего эффекта позволяет добиться лучевая терапия).

Снижения концентрации СТГ можно достичь с помощью медикаментозного лечения. К числу самых распространенных препаратов относятся Сандостатин (короткого действия) Ланреотид и Окреотид ЛАР (лекарства длительного действия). Для купирования или уменьшения выраженности проявлений болезни показана симптоматическая терапия.

Если своевременно не начать терапию, то прогноз неблагоприятный. Поскольку серьезно страдают внутренние органы , при раннем развитии эндокринной патологии и ее тяжелом течении продолжительность жизни – 3-4 года. При более благоприятном течении пациент живет 10-30 лет. Уровень смертности среди пациентов напрямую зависит от уровня соматотропина и ИРФ-1.

Обратите внимание: От появления первых признаков заболевания до постановки диагноза и начала активного лечения в среднем проходит около 8 лет.

При раннем выявлении и адекватной терапии прогноз достаточно благоприятный. Возможно даже полное выздоровление.

Акромегалия: после операции

В послеоперационном периоде после нейрохирургического вмешательства по поводу аденомы эндокринной железы, как правило, отмечается быстрое улучшение общего самочувствия больного. Если оперативное лечение акромегалии не дало ожидаемых результатов, дополнительно проводится лучевая терапия с использованием гамма-ножа, протонового пучка и линейного ускорителя.

Пациент должен продолжительное время находиться под наблюдением эндокринолога и проходить регулярные обследования у других специалистов (нейрохирурга, офтальмолога и т. д.). Контролировать динамику позволяют анализы сыворотки на гормон роста и инсулиноподобный фактор роста.

Использованные источники: polismed.ru

Related Post