Молитвословова акромегалия

Медицинский портал услуг

Акромегалия

Женщина, 36 лет, оператор-контролёр. Жалуется на частые головные боли. Члены семьи отмечают, что черты её лица за последние несколько лет стали более грубыми. Муж заметил, что она беспокойно спит и громко храпит по ночам. Несколько месяцев назад ей пришлось снять обручальное кольцо, так как оно стало сжимать палец.

Каков план обследования женщины?

Какое лечение следует назначить при подтверждении акромегалии?

Каковы возможные отдалённые осложнения?

Каков план длительного диспансерного наблюдения?

Заболеваемость акромегалией составляет 3-4 случая на 1 млн населения в год. В 99% случаев причиной заболевания является соматотрофная аденома гипофиза. Несмотря на то что описаны семейные случаи, чаще заболевание встречается спорадически и может наблюдаться при МЭН 1-го типа, синдроме Мак-Кьюна-Олбрайта и синдроме Карни. Обычно заболевание начинается в возрасте 30-50 лет. Встречается с одинаковой частотой как у женщин, так и мужчин. Диагноз зачастую долго не устанавливают из-за разнообразия симптомов, латентного начала и поздней диагностики.

Акромегалия может в течение нескольких лет оставаться нераспознанной; даже незначительные изменения секреции ГР могут приводить к выраженным клиническим проявлениям. Эффективное лечение быстро вызывает обратное развитие симптомов, в том числе головной боли и потливости. Последующее длительное восстановление разросшихся мягких тканей приводит к внешним изменениям и улучшению работы сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Высокая инвалидизация и низкая ожидаемая продолжительность жизни связаны с АГ и нарушением толерантности к глюкозе, которые развиваются у каждого третьего пациента с акромегалией и повышают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Повышение риска развития злокачественных новообразований — вопрос спорный. У 30% пациентов обнаруживают полипы в ободочной кишке, следовательно, они относятся к группе повышенного риска заболевания раком ободочной кишки.

Обследование и лечение пациентов с акромегалией представлены на рис. 16-1. Важным скрининговым диагностическим критерием служит концентрация в сыворотке крови ИФР-I. Определение концентрации ГР менее информативно в диагностике акромегалии. Во всех случаях определять концентрацию ИФР-I следует после проведения теста толерантности к глюкозе ЮГТТ — оральный глюкозотолерантный тест). Концентрацию глюкозы и ГР измеряют натощак, а затем каждые 30 мин в течение 2 ч после приёма внутрь «5 г глюкозы*. У здоровых людей и пациентов, получающих адекватное лечение по поводу акромегалии, концентрация ГР уменьшается до 1 нг/мл и ниже. У пациентов с хронической гипергликемией тест может давать неопределённые результаты. Нарушение ответа ГР на действие тиреотропин-рилизинг-гормона ТРГ) наблюдают в 50% случаев. Этот тест имеет важную прогностическую значимость, так как помогает выявлять признаки остаточной опухоли или рецидива опухоли после её хирургического удаления. Во вцемя теста с ТРГ также следует определять концентрацию пролактина. У меньшей части пациентов с акромегалией наблюдают опухоли, секретирующие и пролактин, и ГР. Эти опухоли более чувствительны к медикаментозной терапии, включая терапию агонистами дофамина. Крайне важно проверять концентрацию всех гормонов гипофиза, особенно перед операцией, так как в 80% случаев соматотрофная опухоль представляет собой макроаденому с инвазивным ростом. Необходимо также определять уровень тиреоидных гормонов и ТТГ. Диагноз вторичный гипотиреоз не всегда очевиден у пациентов с заболеваниями гипофиза. Следовательно, в плане обследования рекомендуется проводить тест с ТРГ, как описано выше, с измерением уровня ТТГ, пролактина и ГР. Необходимо контролировать электролитный баланс и осмотическую концентрацию плазмы. Концентрация гонадотропинов может быть нормальной даже у пациенток со вторичным гиногонадизмом, что подтверждает наличие у таких женщин регулярного менструального цикла. У женщин в постменопаузе, а также у мужчин необходимо определять концентрацию половых стероидов. У женщин с гипо- питуитаризмом в постменопаузе может наблюдаться недостаточно высокая выработка гонадотропинов при отсутствии каких-либо клинических признаков. Всем пациентам следует также проводить короткую синактеновую пробу и при необходимости назначать заместительную терапию стероидами перед оперативным вмешательством.

Рентгенография черепа может выявить фронтальное увеличение турецкого седла и в некоторых случаях эрозии дна гипофизарной ямки. МРТ — визуализирующий метод выбора, несмотря на то что при КТ также можно выявить большую часть опухолей, которые способны вызывать акромегалию. Каждому пациенту необходимо проводить иериметрию для оценки полей зрения. ГР-секретирующие опухоли экспрессируют рецепторы к соматостатину подтипов 2 и 5, поэтому октреотид, меченный шиндием, можно использовать для визуализации некоторых опухолей. Однако в рутинной практике в этом нет необходимости, и данный диагностический метод применяют лишь в неясных клинических случаях. Экспрессия соматостатиновых рецепторов соматотроф- ной аденомой играет крайне важную роль, так как она обусловливает ответ на действие аналогов соматостатина.

В большинстве случаев показано радикальное хирургическое лечение через транс- сфеноидальный доступ. Исход зависит от подготовки хирурга, выбранной им оперативной техники и основных показателей состояния пациента. Положительный эффект от лечения менее вероятен у пациентов с очень высокой концентрацией ГР и большой опухолью с инвазивным ростом.

О полной ремиссии говорят при снижении концентрации ГР до 1 нг/мл и ниже. Результаты лечения рассматривают как удовлетворительные, если концентрация ГР снижается до 5 нг/мл и ниже. В недавно проведённом исследовании в Германии только 57% пациентов, которым провели транссфеноидальное оперативное вмешательство, выздоровели. Риск, связанный с оперативным вмешательством, у этих пациентов был очень низким, и рецидивы в течение 10 лет наблюдались лишь в 0,4% случаев. Эффективность лечения была значительно ниже у пациентов, которым потребовалось оперативное вмешательство через транскраниальный доступ или повторное вмешательство, и составила 5,2 и 21,3% соответственно.

Лучевую терапию назначают, если оперативное лечение невозможно или неэффективно. Поскольку большинство опухолей представляют собой макроаденомы и прорастают в твёрдую мозговую оболочку, кости черепа или пещеристый синус, неудивительно, что во многих случаях радикальное хирургическое лечение невозможно. Стандартная лучевая терапия включает 20-30 сеансов и может продолжаться в течение 20 лет, прежде чем будет достигнут максимальный положительный эффект. Подавление секреции ГР достигается в течение 15 лет более чем у 3/4 пациентов, и примерно в 85% случаев развивается прогрессирующий гипопитуитаризм. Методы фокусированной стереотаксической лучевой терапии способствуют более быстрому выздоровлению и могут проводиться изолированно, без сочетания с другими методами лечения. Эти методы основаны на использовании гамма-ножа, линейного ускорителя и потока протонов. Их не применяют, если опухоль располагается ближе 5 мм к зрительному перекрёсту, так как могут вызвать потерю зрения у пациента.

Консервативное лечение назначают пациентам, которым невозможно провести оперативное лечение, пожилым людям, а также больным с очень маленькими размерами опухоли. В указанных случаях также назначают лучевую терапию до достижения биохимической ремиссии. Основу консервативного лечения составляют аналоги соматостатина. Каждые 14-28 сут внутримышечно вводят один из двух препаратов длительного действия -октреотид Ларр или ланреотид. Концентрация ИФР-1 значительно снижается — как минимум в 70% случаев. Однако значительного влияния на объём опухоли этот вид лечения не оказывает: опухоль уменьшается в размере менее чем на 20% в половине случаев и реже. Впрочем, иногда на фоне лечения рост опухоли прогрессирует. Недавно проведённый ретроспективный анализ подтвердил эффективность указанных препаратов, а также тот факт, что октреотид немного эффективнее, чем ланреотид. Побочные эффекты включают диарею, схваткообразные боли в животе, образование камней или осадка в жёлчи. При непереносимости аналогов соматостатина или отсутствии улучшения на фоне их приёма можно назначить антагонист рецепторов к ГР пегвисомант* Этот препарат связывается с рецепторами к ГР, предупреждая димеризацию последнего и блокируя передачу сигналов. Препарат вводят подкожно в начальной дозе 80 мг, затем назначают 10 мг/сут с последующим увеличением дозы на 5 мг/сут до получения максимальной суточной дозы 30 мг. Концентрация ИФР-1 нормализуется в 90% случаев. В течение многих лет пациентам с акромегалией назначали агонисты дофамина. Однако некоторое уменьшение концентрации ИФР-1 и размера опухоли наблюдали лишь в 30-50% случаев. Наиболее эффективный препарат этой группы — каберголин, который назначают в дозе 1-4 мг/нед. Лечение агонистами дофаминовых рецепторов назначают пациентам с опухолями небольшого размера или со смешанными опухолями, продуцирующими и пролактин, и ГР.

Часто наблюдают несоответствие между концентрациями ГР и ИФР-1, из- за чего бывает трудно понять, наступило ли выздоровление у некоторых пациентов. У таких больных после оперативного вмешательства нередко отмечают рецидив заболевания, поэтому им необходимо тщательное диспансерное наблюдение.

У пациентов с акромегалией значительно ухудшается качество жизни, особенно если им преждевременно назначают дорогостоящее комплексное лечение. AcroQol — это анкета, содержащая 22 вопроса о здоровье. Анкета помогает разработать специфические методы оценки состояния здоровья при акромегалии.

Циклогексапептид обладает высоким сродством к подтипам 1.2 и 3 рецепторов к соматостатину, а также значительной эффективностью в лечении акромегалии и нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта. Вследствие разработки новых препаратов появляется всё более специфичная терапия, и создаются более благоприятные местные условия для лучевой терапии или химиотерапии, при которой цитотоксические препараты концентрируются в области опухоли.

В недавнем многоцентровом исследовании «случай-контроль» в Италии было показано, что у 27,7% пациентов с акромегалией выявлены новообразования в ободочной кишке, тогда как в контрольной группе было только 15,5% пациентов с неспецифическими абдоминальными жалобами. Концентрация ИФР-1 и длительность акромегалии, вероятно, не влияют на риск развития новообразований.

Измерение концентрации циркулирующего ИФР-1 — весьма ценный скрининговый метод в любом возрасте, так как результаты оценивают в соответствии с возрастными нормами. Наиболее точным биохимическим показателем служит концентрация ГР во время проведения ОГТТ. Большинству пациентов с акромегалией показано хирургической удаление опухоли гипофиза. Консервативное лечение назначают с целью подготовки к операции, а также пациентам, оперативное лечение которых оказалось неэффективным. Им также назначают лучевую терапию. Длительный риск, связанный с заболеванием, включает развитие гипопитуитаризма, сахарного диабета, АГ, сердечно-сосудистых заболеваний и новообразований ободочной кишки. Трудоспособность пациентов бывает также снижена вследствие артрита и деформации зубов. Кроме того, увеличивается частота заболеваний дыхательной системы, включая синдром ночного апноэ и обструктивные заболевания лёгких. Ввиду этого таким пациентам следует проводить вакцинацию против пневмококков и ежегодную иммунизацию против гриппа. Желательно, кроме этого, ежегодно проводить тест толерантности к глюкозе или многократно измерять концентрацию ГР в течение дня, а также контролировать концентрацию других гормонов гипофиза.

Использованные источники: medservices.info

СМОТРИТЕ ЕЩЕ:

  Несахарный диабет в моче

  Похудел и гинекомастия прошла

Акромегалия

Акромегалия — патологическое увеличение отдельных частей тела, связанное с повышенной выработкой соматотропного гормона (гормона роста) передней долей гипофиза в результате ее опухолевого поражения. Возникает у взрослых людей и проявляется укрупнением черт лица (носа, ушей, губ, нижней челюсти), увеличением стоп и кистей рук, постоянными головными болями и болями в суставах, нарушением половой и репродуктивной функций у мужчин и женщин. Повышенный уровень гормона роста в крови вызывает раннюю смертность от онкологических, легочных, сердечно-сосудистых заболеваний.

Акромегалия

Акромегалия — патологическое увеличение отдельных частей тела, связанное с повышенной выработкой соматотропного гормона (гормона роста) передней долей гипофиза в результате ее опухолевого поражения. Возникает у взрослых людей и проявляется укрупнением черт лица (носа, ушей, губ, нижней челюсти), увеличением стоп и кистей рук, постоянными головными болями и болями в суставах, нарушением половой и репродуктивной функций у мужчин и женщин. Повышенный уровень гормона роста в крови вызывает раннюю смертность от онкологических, легочных, сердечно-сосудистых заболеваний.

Акромегалия начинает развиваться после прекращения роста организма. Постепенно, на протяжении длительного периода, нарастает симптоматика, и происходят изменения внешности. В среднем акромегалия диагностируется спустя 7 лет от действительного начала болезни. Заболевание одинаково встречается среди женщин и мужчин, преимущественно в возрасте 40-60 лет. Акромегалия является редкой эндокринной патологией и наблюдается у 40 человек на 1 млн. населения.

Механизм развития и причины акромегалии

Секреция соматотропного гормона (соматотропина, СТГ) осуществляется гипофизом. В детском возрасте соматотропный гормон управляет процессами формирования костно-мышечного скелета и линейного роста, а у взрослых осуществляет контроль за углеводным, жировым, водно-солевым обменом веществ. Секреция гормона роста регулируется гипоталамусом, вырабатывающим специальные нейросекреты: соматолиберин (стимулирует выработку СТГ) и соматостатин (тормозит выработку СТГ).

В норме содержание соматотропина в крови колеблется в течение суток, достигая своего максимума в предутренние часы. У пациентов с акромегалией наблюдается не только повышение концентрации СТГ в крови, но и нарушение нормального ритма его секреции. Клетки передней доли гипофиза в силу различных причин не подчиняются регулирующему влиянию гипоталамуса и начинают активно размножаться. Разрастание клеток гипофиза приводит к возникновению доброкачественной железистой опухоли — аденомы гипофиза, усиленно продуцирующей соматотропин. Размеры аденомы могут достигать нескольких сантиметров и превышать размер самой железы, сдавливая и разрушая нормальные клетки гипофиза.

У 45%пациентов с акромегалией опухоли гипофиза вырабатывают только соматотропин, еще у 30% дополнительно продуцируют пролактин, у остальных 25%, кроме того, секретируют лютеинизирующий, фолликулостимулирующий, тиреотропный гормоны, А-субъединицу. В 99 % именно аденома гипофиза служит причиной акромегалии. Факторами, вызывающими развитие аденомы гипофиза, служат черепно-мозговые травмы, опухоли гипоталамуса, хроническое воспаление пазух носа (синусит). Определенная роль в развитии акромегалии отводится наследственности, так как заболевание чаще наблюдается у родственников.

В детском и подростковом возрасте на фоне продолжающегося роста хроническая гиперсекреция СТГ вызывает гигантизм, характеризующийся чрезмерным, но относительно пропорциональным увеличением костей, органов и мягких тканей. С завершением физиологического роста и окостенения скелета развиваются нарушения по типу акромегалии — диспропорциональное утолщение костей, увеличение внутренних органов и характерные нарушения обмена веществ. При акромегалии происходит гипертрофия паренхимы и стромы внутренних органов: сердца, легких, поджелудочной железы, печени, селезенки, кишечника. Разрастание соединительной ткани ведет к склеротическим изменениям этих органов, повышается угроза развития доброкачественных и злокачественных опухолей, в т. ч. эндокринных.

Стадии развития акромегалии

Акромегалия характеризуется длительным, многолетним течением. В зависимости от выраженности симптоматики в развитии акромегалии различают несколько этапов:

  • Стадию преакромегалии – появляются начальные, слабо выраженные признаки заболевания. На этой стадии акромегалия диагностируется редко, исключительно по показателям уровня соматотропного гормона в крови и данным КТ головного мозга.
  • Гипертрофическую стадию – наблюдается ярко выраженная симптоматика акромегалии.
  • Опухолевую стадию – на первый план выходят симптомы сдавления расположенных рядом отделов головного мозга (повышение внутричерепного давления, нервные и глазные нарушения).
  • Стадию кахексии – истощение как исход акромегалии.

Симптомы акромегалии

Проявления акромегалии могут быть обусловлены избытком соматотропина или воздействием аденомы гипофиза на зрительные нервы и близлежащие структуры головного мозга.

Избыток гормона роста вызывает характерные изменения внешности пациентов с акромегалией: увеличение нижней челюсти, скуловых костей, надбровных дуг, гипертрофию губ, носа, ушей, приводящих к огрубению черт лица. С увеличением нижней челюсти происходит расхождение межзубных промежутков и изменение прикуса. Отмечается увеличение языка (макроглоссия), на котором отпечатываются следы зубов. За счет гипертрофии языка, гортани и голосовых связок меняется голос — становится низким и хрипловатым. Изменения во внешности при акромегалии происходят постепенно, незаметно для самого пациента. Наблюдается утолщение пальцев, увеличение в размерах черепа, стоп и кистей настолько, что пациент вынужден приобретать головные уборы, обувь и перчатки на несколько размеров больше, чем ранее.

При акромегалии происходит деформация скелета: искривляется позвоночник, увеличивается грудная клетка в переднезаднем размере, приобретая бочкообразную форму, расширяются межреберные промежутки. Развивающаяся гипертрофия соединительной и хрящевой тканей вызывает деформацию и ограничение подвижности суставов, артралгии.

При акромегалии отмечается избыточная потливость и салоотделение, обусловленные увеличением количества и повышенной активностью потовых и сальных желез. Кожа у пациентов с акромегалией уплотняется, утолщается, собирается в глубокие складки, особенно в волосистой части головы.

При акромегалии происходит увеличение в размерах мышц и внутренних органов (сердца, печени, почек) с постепенной нарастающей дистрофией мышечных волокон. Пациентов начинает беспокоить слабость, утомляемость, прогрессирующее снижение работоспособности. Развивается гипертрофия миокарда, которая сменяется затем миокардиодистрофией и нарастающей сердечной недостаточностью. У трети пациентов с акромегалией наблюдается артериальная гипертензия, почти у 90% — развивается синдром сонных апноэ, связанный с гипертрофией мягких тканей верхних дыхательных путей и нарушением работы дыхательного центра.

При акромегалии страдает половая функция. У большинства женщин при избытке пролактина и дефиците гонадотропинов развиваются нарушения менструального цикла и бесплодие, появляется галакторея — выделение из сосков молока, не вызванное беременностью и родами. У 30% мужчин происходит снижение половой потенции. Гипосекреция антидиуретического гормона при акромегалии проявляется развитием несахарного диабета.

По мере увеличения опухоли гипофиза и сдавления нервов и тканей возникает повышение внутричерепного давления, светобоязнь, двоение в глазах, боли в области скул и лба, головокружение, рвота, снижение слуха и обоняния, онемение конечностей. У пациентов, страдающих акромегалией, повышается риск развития опухолей щитовидной железы, органов желудочно-кишечного тракта, матки.

Осложнения акромегалии

Течение акромегалии сопровождается развитием осложнений со стороны практически всех органов. Наиболее часто у пациентов с акромегалией встречается гипертрофия сердца, миокардиодистрофия, артериальная гипертония, сердечная недостаточность. Более чем у трети пациентов развивается сахарный диабет, наблюдаются дистрофия печени и эмфизема легких.

Гиперпродукция факторов роста при акромегалии приводит к развитию опухолей различных органов, как доброкачественных, так и злокачественных. Акромегалии часто сопутствуют диффузный или узловой зоб, фиброзно-кистозная мастопатия, аденоматозная гиперплазия надпочечников, поликистоз яичников, миома матки, полипоз кишечника. Развивающаяся гипофизарная недостаточность (пангипопитуитаризм) обусловлена сдавлением и разрушением опухолью гипофиза.

Диагностика акромегалии

В поздних стадиях (через 5-6 лет от начала заболевания) акромегалию можно заподозрить на основании увеличения частей тела и других внешних признаков, заметных при осмотре. В таких случаях пациент направляется на консультацию эндокринолога и сдачу анализов для проведения лабораторной диагностики.

Главными лабораторными критериями диагностики акромегалии являются определение содержания в крови:

  • соматотропного гормона утром и после теста с глюкозой;
  • ИРФ I — инсулиноподобного ростового фактора.

Повышение уровня соматотропина определяется практически у всех пациентов с акромегалией. Оральная проба с нагрузкой глюкозы при акромегалии подразумевает определение исходного значения СТГ, а затем после приема глюкозы — через полчаса, час, 1,5 и 2 часа. В норме после приема глюкозы уровень соматотропного гормона снижается, а при активной фазе акромегалии, напротив, отмечается его повышение. Проведение глюкозотолерантного теста особо информативно в случаях умеренного повышения уровня СТГ, либо его нормальных значениях. Также тест с нагрузкой глюкозы используется при оценке эффективности лечения акромегалии.

Соматотропный гормон действует на организм через инсулиноподобные ростовые факторы (ИРФ). Концентрация в плазме крови ИРФ I отражает суммарное выделение СТГ за сутки. Повышение ИРФ I в крови взрослого человека прямо указывает на развитие акромегалии.

При офтальмологическом обследовании у пациентов с акромегалией отмечается сужение зрительных полей, т. к. анатомически зрительные пути расположены в головном мозге рядом с гипофизом. При рентгенографии черепа выявляется увеличение в размерах турецкого седла, где располагается гипофиз. Для визуализации опухоли гипофиза проводится компьютерная диагностика и МРТ головного мозга. Кроме того, пациенты с акромегалией обследуются на предмет выявления различных осложнений: полипоза кишечника, сахарного диабета, многоузлового зоба и т. д.

Лечение акромегалии

При акромегалии основной целью лечения является достижение ремиссии заболевания путем ликвидации гиперсекреции соматотропина и нормализации концентрации ИРФ I. Для лечения акромегалии современная эндокринология применяет медикаментозный, хирургический, лучевой и комбинированный методы.

Для нормализации в крови уровня соматотропина назначают прием аналогов соматостатина — нейросекрета гипоталамуса, подавляющего секрецию гормона роста (октреотида, ланреотида). При акромегалии показано назначение половых гормонов, агонистов дофамина (бромокриптина, каберголина). В последующем обычно проводится одноразовая гамма- или лучевая терапия на область гипофиза.

При акромегалии наиболее эффективным является хирургическое удаление опухоли в основании черепа через клиновидную кость. При небольших размерах аденом после операции у 85% пациентов отмечается нормализация уровня соматотропина и стойкая ремиссия заболевания. При значительных размерах опухоли процент излеченности в результате первой операции достигает 30%. Показатель смертности при хирургическом лечении акромегалии составляет от 0,2 до 5%.

Прогноз и профилактика акромегалии

Отсутствие лечения акромегалии приводит к инвалидизации пациентов активного и трудоспособного возраста, повышает риск преждевременной смертности. При акромегалии сокращается продолжительность жизни: 90% пациентов не доживают до 60 лет. Смерть обычно наступает в результате сердечно-сосудистых заболеваний. Результаты оперативного лечения акромегалии лучше при небольших размерах аденом. При крупных опухолях гипофиза резко возрастает частота их рецидивов.

Для профилактики акромегалии следует избегать травм головы, санировать хронические очаги инфекции носоглотки. Раннее выявление акромегалии и нормализация уровня гормона роста позволят избежать осложнений и вызвать стойкую ремиссию заболевания.

Использованные источники: www.krasotaimedicina.ru

ЧИТАЙТЕ ТАК ЖЕ:

  Похудел и гинекомастия прошла

  Лечение гипогликемии рекомендации

Роль аналогов соматостатина в лечении акромегалии

О статье

Для цитирования: Молитвословова Н.Н. Роль аналогов соматостатина в лечении акромегалии // РМЖ. 2005. №6. С. 316

Акромегалия – тяжелое нейроэндокринное заболевание, обусловленное хронической гиперпродукцией гормона роста (соматотропина, СТГ) у лиц с завершенным физиологическим ростом. Отсутствие своевременного и адекватного лечения акромегалии приводит к инвалидизации и повышенной смертности ввиду развития тяжелых осложнений, основным из которых является поражение сердечно–сосудистой системы [17]. Поэтому все пациенты с верифицированным диагнозом, даже при очень мягком проявлении заболевания, за исключением очень редких случаев, когда имеется сопутствующая патология, вызывающая тяжелое состояние больного с неблагоприятным жизненным прогнозом, должны проходить лечение и весьма активно [4,11,15,16,22].

Одним из обязательных компонентов лечения сахарного диабета является рациональное планиров.

Болезнь Иценко–Кушинга (БИК) представляет собой тяжелое заболевание гипоталамо&ndash.

Использованные источники: www.rmj.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ:

  Лечение гипогликемии рекомендации

  Гинекомастия у мужчины лечение

Медицинский портал услуг

Акромегалия

Женщина, 36 лет, оператор-контролёр. Жалуется на частые головные боли. Члены семьи отмечают, что черты её лица за последние несколько лет стали более грубыми. Муж заметил, что она беспокойно спит и громко храпит по ночам. Несколько месяцев назад ей пришлось снять обручальное кольцо, так как оно стало сжимать палец.

Каков план обследования женщины?

Какое лечение следует назначить при подтверждении акромегалии?

Каковы возможные отдалённые осложнения?

Каков план длительного диспансерного наблюдения?

Заболеваемость акромегалией составляет 3-4 случая на 1 млн населения в год. В 99% случаев причиной заболевания является соматотрофная аденома гипофиза. Несмотря на то что описаны семейные случаи, чаще заболевание встречается спорадически и может наблюдаться при МЭН 1-го типа, синдроме Мак-Кьюна-Олбрайта и синдроме Карни. Обычно заболевание начинается в возрасте 30-50 лет. Встречается с одинаковой частотой как у женщин, так и мужчин. Диагноз зачастую долго не устанавливают из-за разнообразия симптомов, латентного начала и поздней диагностики.

Акромегалия может в течение нескольких лет оставаться нераспознанной; даже незначительные изменения секреции ГР могут приводить к выраженным клиническим проявлениям. Эффективное лечение быстро вызывает обратное развитие симптомов, в том числе головной боли и потливости. Последующее длительное восстановление разросшихся мягких тканей приводит к внешним изменениям и улучшению работы сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Высокая инвалидизация и низкая ожидаемая продолжительность жизни связаны с АГ и нарушением толерантности к глюкозе, которые развиваются у каждого третьего пациента с акромегалией и повышают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Повышение риска развития злокачественных новообразований — вопрос спорный. У 30% пациентов обнаруживают полипы в ободочной кишке, следовательно, они относятся к группе повышенного риска заболевания раком ободочной кишки.

Обследование и лечение пациентов с акромегалией представлены на рис. 16-1. Важным скрининговым диагностическим критерием служит концентрация в сыворотке крови ИФР-I. Определение концентрации ГР менее информативно в диагностике акромегалии. Во всех случаях определять концентрацию ИФР-I следует после проведения теста толерантности к глюкозе ЮГТТ — оральный глюкозотолерантный тест). Концентрацию глюкозы и ГР измеряют натощак, а затем каждые 30 мин в течение 2 ч после приёма внутрь «5 г глюкозы*. У здоровых людей и пациентов, получающих адекватное лечение по поводу акромегалии, концентрация ГР уменьшается до 1 нг/мл и ниже. У пациентов с хронической гипергликемией тест может давать неопределённые результаты. Нарушение ответа ГР на действие тиреотропин-рилизинг-гормона ТРГ) наблюдают в 50% случаев. Этот тест имеет важную прогностическую значимость, так как помогает выявлять признаки остаточной опухоли или рецидива опухоли после её хирургического удаления. Во вцемя теста с ТРГ также следует определять концентрацию пролактина. У меньшей части пациентов с акромегалией наблюдают опухоли, секретирующие и пролактин, и ГР. Эти опухоли более чувствительны к медикаментозной терапии, включая терапию агонистами дофамина. Крайне важно проверять концентрацию всех гормонов гипофиза, особенно перед операцией, так как в 80% случаев соматотрофная опухоль представляет собой макроаденому с инвазивным ростом. Необходимо также определять уровень тиреоидных гормонов и ТТГ. Диагноз вторичный гипотиреоз не всегда очевиден у пациентов с заболеваниями гипофиза. Следовательно, в плане обследования рекомендуется проводить тест с ТРГ, как описано выше, с измерением уровня ТТГ, пролактина и ГР. Необходимо контролировать электролитный баланс и осмотическую концентрацию плазмы. Концентрация гонадотропинов может быть нормальной даже у пациенток со вторичным гиногонадизмом, что подтверждает наличие у таких женщин регулярного менструального цикла. У женщин в постменопаузе, а также у мужчин необходимо определять концентрацию половых стероидов. У женщин с гипо- питуитаризмом в постменопаузе может наблюдаться недостаточно высокая выработка гонадотропинов при отсутствии каких-либо клинических признаков. Всем пациентам следует также проводить короткую синактеновую пробу и при необходимости назначать заместительную терапию стероидами перед оперативным вмешательством.

Рентгенография черепа может выявить фронтальное увеличение турецкого седла и в некоторых случаях эрозии дна гипофизарной ямки. МРТ — визуализирующий метод выбора, несмотря на то что при КТ также можно выявить большую часть опухолей, которые способны вызывать акромегалию. Каждому пациенту необходимо проводить иериметрию для оценки полей зрения. ГР-секретирующие опухоли экспрессируют рецепторы к соматостатину подтипов 2 и 5, поэтому октреотид, меченный шиндием, можно использовать для визуализации некоторых опухолей. Однако в рутинной практике в этом нет необходимости, и данный диагностический метод применяют лишь в неясных клинических случаях. Экспрессия соматостатиновых рецепторов соматотроф- ной аденомой играет крайне важную роль, так как она обусловливает ответ на действие аналогов соматостатина.

В большинстве случаев показано радикальное хирургическое лечение через транс- сфеноидальный доступ. Исход зависит от подготовки хирурга, выбранной им оперативной техники и основных показателей состояния пациента. Положительный эффект от лечения менее вероятен у пациентов с очень высокой концентрацией ГР и большой опухолью с инвазивным ростом.

О полной ремиссии говорят при снижении концентрации ГР до 1 нг/мл и ниже. Результаты лечения рассматривают как удовлетворительные, если концентрация ГР снижается до 5 нг/мл и ниже. В недавно проведённом исследовании в Германии только 57% пациентов, которым провели транссфеноидальное оперативное вмешательство, выздоровели. Риск, связанный с оперативным вмешательством, у этих пациентов был очень низким, и рецидивы в течение 10 лет наблюдались лишь в 0,4% случаев. Эффективность лечения была значительно ниже у пациентов, которым потребовалось оперативное вмешательство через транскраниальный доступ или повторное вмешательство, и составила 5,2 и 21,3% соответственно.

Лучевую терапию назначают, если оперативное лечение невозможно или неэффективно. Поскольку большинство опухолей представляют собой макроаденомы и прорастают в твёрдую мозговую оболочку, кости черепа или пещеристый синус, неудивительно, что во многих случаях радикальное хирургическое лечение невозможно. Стандартная лучевая терапия включает 20-30 сеансов и может продолжаться в течение 20 лет, прежде чем будет достигнут максимальный положительный эффект. Подавление секреции ГР достигается в течение 15 лет более чем у 3/4 пациентов, и примерно в 85% случаев развивается прогрессирующий гипопитуитаризм. Методы фокусированной стереотаксической лучевой терапии способствуют более быстрому выздоровлению и могут проводиться изолированно, без сочетания с другими методами лечения. Эти методы основаны на использовании гамма-ножа, линейного ускорителя и потока протонов. Их не применяют, если опухоль располагается ближе 5 мм к зрительному перекрёсту, так как могут вызвать потерю зрения у пациента.

Консервативное лечение назначают пациентам, которым невозможно провести оперативное лечение, пожилым людям, а также больным с очень маленькими размерами опухоли. В указанных случаях также назначают лучевую терапию до достижения биохимической ремиссии. Основу консервативного лечения составляют аналоги соматостатина. Каждые 14-28 сут внутримышечно вводят один из двух препаратов длительного действия -октреотид Ларр или ланреотид. Концентрация ИФР-1 значительно снижается — как минимум в 70% случаев. Однако значительного влияния на объём опухоли этот вид лечения не оказывает: опухоль уменьшается в размере менее чем на 20% в половине случаев и реже. Впрочем, иногда на фоне лечения рост опухоли прогрессирует. Недавно проведённый ретроспективный анализ подтвердил эффективность указанных препаратов, а также тот факт, что октреотид немного эффективнее, чем ланреотид. Побочные эффекты включают диарею, схваткообразные боли в животе, образование камней или осадка в жёлчи. При непереносимости аналогов соматостатина или отсутствии улучшения на фоне их приёма можно назначить антагонист рецепторов к ГР пегвисомант* Этот препарат связывается с рецепторами к ГР, предупреждая димеризацию последнего и блокируя передачу сигналов. Препарат вводят подкожно в начальной дозе 80 мг, затем назначают 10 мг/сут с последующим увеличением дозы на 5 мг/сут до получения максимальной суточной дозы 30 мг. Концентрация ИФР-1 нормализуется в 90% случаев. В течение многих лет пациентам с акромегалией назначали агонисты дофамина. Однако некоторое уменьшение концентрации ИФР-1 и размера опухоли наблюдали лишь в 30-50% случаев. Наиболее эффективный препарат этой группы — каберголин, который назначают в дозе 1-4 мг/нед. Лечение агонистами дофаминовых рецепторов назначают пациентам с опухолями небольшого размера или со смешанными опухолями, продуцирующими и пролактин, и ГР.

Часто наблюдают несоответствие между концентрациями ГР и ИФР-1, из- за чего бывает трудно понять, наступило ли выздоровление у некоторых пациентов. У таких больных после оперативного вмешательства нередко отмечают рецидив заболевания, поэтому им необходимо тщательное диспансерное наблюдение.

У пациентов с акромегалией значительно ухудшается качество жизни, особенно если им преждевременно назначают дорогостоящее комплексное лечение. AcroQol — это анкета, содержащая 22 вопроса о здоровье. Анкета помогает разработать специфические методы оценки состояния здоровья при акромегалии.

Циклогексапептид обладает высоким сродством к подтипам 1.2 и 3 рецепторов к соматостатину, а также значительной эффективностью в лечении акромегалии и нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта. Вследствие разработки новых препаратов появляется всё более специфичная терапия, и создаются более благоприятные местные условия для лучевой терапии или химиотерапии, при которой цитотоксические препараты концентрируются в области опухоли.

В недавнем многоцентровом исследовании «случай-контроль» в Италии было показано, что у 27,7% пациентов с акромегалией выявлены новообразования в ободочной кишке, тогда как в контрольной группе было только 15,5% пациентов с неспецифическими абдоминальными жалобами. Концентрация ИФР-1 и длительность акромегалии, вероятно, не влияют на риск развития новообразований.

Измерение концентрации циркулирующего ИФР-1 — весьма ценный скрининговый метод в любом возрасте, так как результаты оценивают в соответствии с возрастными нормами. Наиболее точным биохимическим показателем служит концентрация ГР во время проведения ОГТТ. Большинству пациентов с акромегалией показано хирургической удаление опухоли гипофиза. Консервативное лечение назначают с целью подготовки к операции, а также пациентам, оперативное лечение которых оказалось неэффективным. Им также назначают лучевую терапию. Длительный риск, связанный с заболеванием, включает развитие гипопитуитаризма, сахарного диабета, АГ, сердечно-сосудистых заболеваний и новообразований ободочной кишки. Трудоспособность пациентов бывает также снижена вследствие артрита и деформации зубов. Кроме того, увеличивается частота заболеваний дыхательной системы, включая синдром ночного апноэ и обструктивные заболевания лёгких. Ввиду этого таким пациентам следует проводить вакцинацию против пневмококков и ежегодную иммунизацию против гриппа. Желательно, кроме этого, ежегодно проводить тест толерантности к глюкозе или многократно измерять концентрацию ГР в течение дня, а также контролировать концентрацию других гормонов гипофиза.

Использованные источники: medservices.info

Related Post