Коррекция гипергликемии в реанимации рекомендации

Инсулинотерапия сахарного диабета 2 типа

Инсулин — лекарство для умных, а не для дураков,
будь то врачи или пациенты.
Э.П. Джослин (США).

Некоторые нюансы инсулинотерапии

1. Коррекция инсулина короткого действия

Если инсулин короткого действия был введён в недостаточной дозе (то есть его не хватило на усвоение съеденных хлебных единиц), то разовьётся постпрандиальная гипергликемия (оценка уровня глюкозы через 2 часа после еды).

Поскольку индивидуальная потребность в коротком инсулине может колебаться от 1 до 4 ЕД на 1 хлебную единицу , целесообразно попробовать увеличить инсулин короткого действия.

И наоборот: если постпрандиальная гликемия менее 7,8 ммоль/л, значит, инсулин короткого действия, который вводился перед приёмом пищи был полностью израсходован на усвоение углеводов. Зная количество съеденных хлебных единиц и дозу инсулина, можно рассчитать индивидуальную потребность в инсулине на усвоение одной хлебной единицы (необходимо дозу инсулина в ЕД разделить на количество съеденных ХЕ).

2. Коррекция пролонгированного инсулина

При коррекции утренней дозы ориентируются на уровень глюкозы перед ужином, при коррекции вечерней дозы — на уровень глюкозы перед завтраком. В случае выявления гипергликемии возможны следующие варианты:

  • пролонгированный инсулин вводится в недостаточной дозе — надо осторожно увеличить дозу инсулина на 2 ЕД;
  • не преодолена полностью инсулинорезистентность — можно попробовать дополнительно дать метформин;
  • выявляется утренняя гипергликемия (ночная гипогликемия отсутствует) — пролонгированный инсулин колется рано, необходимо введение инсулина сдвинуть на 22 или 23 часа вместо 19:00-20:00.

Somogyi Michael, американский биохимик венгерского происхождения, 1883-1971.

3. Феномен Сомоджи (утренняя рикошетная гипергликемия)

Феномен Сомоджи развивается в ответ на ночную гипогликемию. Если ночью — гипогликемия, то утром утром будет рикошетная гипергликемия. Для объективизации феномена Сомоджи надо проверить сахар крови в 3 часа ночи (поскольку наименьший уровень глюкозы наблюдается между 2 и 4 часами ночи). Уровень гликемии в 3 часа ночи должен быть не ниже 4 ммоль/л.

Знать о наличии утренней рикошетной гипергликемии важно. Не зная о феномене Сомоджи, мы будем пытаться сдвигать время инъекции инсулина или вводить инсулин в большей дозе, но все эти мероприятия будут бесполезны: утренняя гипергликемия не уменьшается, кетоны не исчезают. Снижение вечерней дозы пролонгированного инсулина на 2 ЕД, как правило, позволяет скорректировать феномен Сомоджи.

4. Феномен «утренней зари»

Наблюдается как у здоровых людей, так и при сахарном диабете. Характеризуется повышением уровня глюкозы крови в период между 5-7 часами утра, вызванное гиперсекрецией СТГ и выбросом контринсулярных гормонов в предутренние часы без предшествующей ночной гипогликемии.

5. Коррекция дозы на ацетон

При появлении в моче кетоновых тел и сахара необходимо произвести коррекцию дозы на ацетон — дополнительно ввести инсулин короткого действия (подколка).

Если гипергликемия не превышает 15 ммоль/л, то доза подколки составит 20% от общей суточной дозы инсулина. Например, общая суточная доза инсулина (короткого и продлённого действия) составила 40 ЕД. Значит, доза подколки на ацетон инсулина короткого действия составит 8 ЕД.

Если гипергликемия на фоне ацентонурии превышает 15 ммоль/л, то доза подкалываемого инсулина также может превысить расчётные 20%, но не более 4 дополнительных ЕД на инъекцию.

Внимание! Приём пищи после подколки на ацетон не нужен. Необходимо измерить сахар крови через 3 часа и, если его значение не снизилось, то подколку на инсулин надо повторить.

6. Коррекция дозы при интеркуррентных заболеваниях

Острые заболевания (острая кишечная инфекция, острая респираторно-вирусная инфекция и др.) либо не позволяют пациенту принимать пищу, либо сопровождаются отсутствием аппетита. Надо ли продолжать вводить инсулин?

Критерием в данной ситуации является уровень гликемии. Зачастую при многих острых сопутствующих заболеваниях потребность в инсулине повышается и, несмотря на голодание, наблюдается гипергликемия. Поэтому при повышении сахара крови требуется не отказ от введения инсулина даже на фоне голодания, а, наоборот, инъекция инсулина. Измерение гликемии должно проводиться каждые 4 часа до улучшения состояния.

Если цифры сахара близки к нормальным, то на фоне полного голодания инсулин короткого действия отменяют, а пролонгированный инсулин оставляют, но уменьшают его суточную дозу на 50-60%.

Если гипергликемия составляет 6-11 моль/л, то инъекции инсулина продолжают выполнять в обычном режиме. В случае отсутствия аппетита нужно употреблять жидкость, содержащую углеводы (молоко, сок, сладкий чай).

Если гипергликемия превышает 11 ммоль/л, то к каждой обычной дозе короткого инсулина добавляется ещё 4 ЕД; если гипергликемия выше 17 ммоль/л, то каждая их трёх обычных инъекций короткого инсулина увеличивается на 6 ЕД, даже если отсутствует приём пищи.

Если пациенту в течение 6 часов не удаётся снизить гипергликемию ниже 17 ммоль/л или появилась рвота и невозможен приём жидкости, то необходимо вызывать Скорую помощь для экстренной госпитализации. Развивающий на фоне интеркуррентных заболеваний кетоацидоз может стать фатальным.

7. Коррекция дозы на физическую нагрузку

Физические нагрузки повышают утилизацию глюкозы и могут способствовать гипогликемии, если доза инсулина не будет уменьшена или не будет принято дополнительное количество углеводов.

  • При умеренных и интенсивных физических нагрузках продолжительностью более 1 часа инсулин вводят в дозе на 20-50% меньше обычной на время тренировки и на последующие 6-12 часов после физической нагрузки.
  • При лёгких и умеренных физических нагрузках продолжительностью менее 1 часа необходим дополнительный приём углеводов до и после нагрузки (15 г легкоусвояемых углеводов на каждые 40 минут нагрузки).

Содержание файла Инсулинотерапия сахарного диабета 2 типа

• Некоторые нюансы инсулинотерапии.

Источники

  1. Гормонотерапия. Под ред. Шамбаха Х., Кнаппе Г., Карола В. Пер. с нем. — М.: Медицина, 1988. — 416 с.
  2. Лекции:
    • Клочкова Е.В. Факультет усовершенствования врачей, кафедра терапии Новосибирского медицинского института, 1998.
    • Клочкова Е.В. Факультет усовершенствования врачей, кафедра терапии Новосибирской государственной медицинской академии, 2003.
    • Клочкова Е.В. Факультет повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей, кафедра терапии Новосибирского государственного медицинского университета, 2006.
  3. Терапевтический справочник Вашингтонского университета. Под ред. Ч. Кэри, Х. Ли и К. Велтье. Пер. с англ. — М.: Практика, 2000. — 870 с.

Дата создания файла: 5 июля 2008 г.
Документ изменён: 9 июля 2008 г.
Copyright © Ванюков Д.А.

содержание статьи
Инсулинотерапия сахарного диабета 2 типа

Использованные источники: www.spruce.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ:

  Похудел и гинекомастия прошла

  К чему приводит гипогликемия

Коррекция гипергликемии при интеркуррентных заболеваниях у ребенка на инсулиновой помпе.

*Коррекционный болюс для устранения гипергликемии может быть введен в любое время или добавлен к пищевому болюсу. Для расчета коррекционного болюса используется «правило 100»: Болюс, ед. = 100 / суточная доза инсулина (на какое количество ммоль/л снизит гликемию 1 единица инсулина).Такой расчет может быть использован для коррекции гипогликемии (на сколько ммоль/л увеличится гликемия, если ввести в болюсе на еду на 1 ед. инсулина меньше).

– Вводимая доза для снижения гипергликемии должна учитывать остаточное количество предыдущей болюсной дозы. Используется правило «неиспользованного болюса»: за час утилизируется

30% болюсного инсулина. Следующая вводимая доза должна быть соответственно уменьшена с учетом не утилизированного инсулина.

Например, если 5 единиц введены болюсом на обед 2 часа назад, 60% (3 ед.) введенной дозы утилизировано, а оставшиеся 40% (2 единицы) будут продолжать гипогликемическое действие. Это количество должно быть вычтено из следующей коррекционной дозы.

Эффективность применения конкретных протоколов для пациентов и семей, повторного обучения и напоминания тактики лечения в сложных ситуациях зависит от экономических обстоятельств, интеллектуальных способностей больного и его родственников, уровня медико-санитарной помощи в месте проживания пациента.

Оптимальная организация медицинской помощи детям и подросткам с сахарным диабетом в период интеркуррентных заболеваний в учреждениях здравоохранения включает:

· знания тактики ведения таких пациентов,

· телефонные консультации с пациентами и членами семей,

· возможность быстрой доставки пациента в лечебное учреждение при необходимости,

· наличие лабораторного прикроватного мониторинга,

· наличие необходимого оборудования и медикаментов для внутривенного введения жидкостей, электролитов,

· возможность оказания нейрохирургической и другой хирургической помощи,

· возможность оказания реанимационной помощи в случае развития кетоацидотической или гипогликемической комы.

Использованные источники: lektsii.org

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ:

  Несахарный диабет в моче

  Гинекомастия операция армия

Лечение гипергликемии в условиях стационара

О статье

Для цитирования: Инзуччи C.Е. Лечение гипергликемии в условиях стационара // РМЖ. 2007. №23. С. 1693

До последнего времени гипергликемию у стационар­ных больных, рассматривали в качестве не более чем явления, сопутствующего основному заболеванию. Однако в некоторых случаях интенсивное лечение гипергликемии может иметь лечебный эффект, и это привлекает внимание к проблеме коррекции гипергликемии в условиях стационара [1–3].

Взаимоотношения между гипергликемией и острыми заболеваниями сложны [1,3,4]. Гипергликемия нередко имеет место у госпитализированных пациентов вследствие повышения уровней гормонов стресса. Исследования в экспериментальных условиях показали, что выраженная гипергликемия [уровень глюкозы крови выше 250 мг/дл (13,9 ммоль/л)] оказывает негативное действие на сердечно–сосудистую и иммунную системы (рис. 1) [1,3,4]. В нескольких ретроспективных ис­следованиях показано, что гипергликемия связана с летальными исходами у стационарных больных. Уро­вень глюкозы после операции является важным прогностическим фактором вероятности развития инфекционных осложнений у больных, которым были произведены операции на сердце [5,6]. По данным исследования, включавшего больных сахарным диабетом, перенесших инфаркт миокарда, повышенный уровень глюкозы при госпитализации был связан со смертностью как в период госпитализации, так и в течение первого года после инфаркта [7]. Сходные результаты были получены у пациентов, находящихся на лечении в палатах интенсивной терапии (ПИТ) [8], больных после операций [9], а также людей, перенесших отличные от инфаркта острые сердечно–сосудистые нарушения, включая инсульт [10–12]. Связь между уровнем глюкозы крови и риском смерти продолжала оставаться достоверной даже с учетом тяжести заболевания [12].
Подобные наблюдения не ограничиваются больными диабетом [10–12]. По данным одного из исследований, смертность в период нахождения в стационаре выше у больных, у которых гипергликемия выявлена впервые, по сравнению с имевшими диагноз сахарный диабет [13]. Подобные данные, хотя и интересны, не позволяют говорить о наличии причинно–следственной связи. Вопрос о том, является ли повышение уровня глюкозы потенциально устранимым механизмом развития осложнений или же это просто симптом, сопутствующий тяжелым заболеваниям, продолжает оставаться открытым. Если повышение уровня глюкозы само по себе опасно, то интенсивная его коррекция может быть просто необходимой. Очевидно, что инсулинотерапия и контроль за ее результатами требуют времени и денег. Кроме того, подобное лечение повышает риск развития гипогликемии, способной приводить к серьезным осложнениям. Каковы же доказательства того, что жесткий контроль уровня глюкозы в период нахождения в стационаре улучшает результаты лечения?
Стратегии и доказательства
В нескольких работах изучены эффекты тщательного контроля уровня глюкозы крови в условиях реанимационных отделений, однако в этих исследованиях участ­вовали весьма разнородные группы больных (с и без диабета). Кроме того, сильно различались дизайн исследований, цели лечения и методики введения инсулина. Соответственно и полученные результаты были весьма различными.
В работе, включившей 1499 пациентов, находившихся на лечении в ПИТ отделения кардио–торакальной хирургии, применение инсулина в форме инфузии с целью снижения уровня глюкозы до 150–200 мг/дл (8,3–11,1 ммоль/л) в течение 24 часов после открытых операций на сердце приводило к значительному снижению частоты инфицирования послеоперационных ран по сравнению с больными, которым лечение инсулином проводили по стандартной схеме (0,8% vs. 2,0%). Отсутствие рандомизации осложняет трактовку этих результатов в связи с тем, что контрольная группа была сформирована ретроспективно и за время, прошедшее с момента нахождения этих больных в стационаре, качество оказания медицинской помощи могло улучшиться. Следует, впрочем, отметить, что аналогичные результаты были получены в рандомизированном и нерандомизированном исследованиях меньшего масштаба, в которых также изучалась эффективность контроля уровня глюкозы крови после кардиологических операций.
В исследовании Diabetes Insulin–Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI) 620 больных диабетом, перенесших инфаркт миокарда, были рандомизированы на проведение интенсивной или стандартной коррекции уровня глюкозы в период нахождения в стационаре и в течение 3 месяцев после выписки [16]. Интенсивное лечение с применением инфузии инсулина в течение первых 24 часов после госпитализации с целью снижения уровня глюкозы до 126–196 мг/дл (7,0–10,9 ммоль/л) с последующими многократными инъекциями инсулина для поддержания средней концентрации глюкозы на уровне 173 мг/дл (9,6 ммоль/л) существенно отличалость от стандарного, на фоне которого средний уровень глюкозы составил 211 мг/дл (11,7 ммоль/л) (p 02.11.2007 Экономический анализ вакцинопрофилактики.

Введение Грипп является серьезным заболеванием, прежде всего с точки зрения возникновения .

Эндотелиальная дисфункция (ЭД) – ранний маркер атеросклероза, сопровождающий состоян.

Использованные источники: www.rmj.ru