Транзиторная гипогликемия новорожденных клинические рекомендации

Гипогликемия у новорожденных и младенцев

Глюкоза и кислород — это основной источник жизни для всего организма. Гипогликемия у новорожденных является вторым после гипербилирубинемии симптомом, который требует достаточно длительного наблюдения за малышом в стационаре. Ребенку с таким симптомом потребуется расширенное обследование, поскольку многие заболевания могут сопровождаться гипогликемией. И само пониженное содержание глюкозы в крови новорожденного и младенца является очень опасным для здоровья, ведь заметно ухудшается питание организма и головного мозга.

Транзиторная гипогликемия :

При появлении на свет малыш испытывает очень сильный стресс. В период схваток и во время прохождения по родовым путям стимулируется высвобождение глюкозы из гликогена печени с целью спасения тканей мозга от повреждений. Если у малыша таких запасов очень мало, то развивается гипогликемия. Послеродовая гипогликемия длится недолгое время. Благодаря имеющимся в организме механизмам регуляции концентрации уровня глюкозы в крови ее показатель приходит в норму.

Важно! Как можно раньше необходимо начинать грудное вскармливание малыша. Это позволит быстро справиться с гипогликемией, возникшей в период родов и сразу после них.

Очень часто гипогликемия возникает при переохлаждении в результате халатности персонала, в особенности у недоношенных малышей или детей с малым весом. Также такое состояние может возникнуть и у здоровых новорожденных при низкой температуре окружающей среды.

Гестационная гипогликемия :

У здоровых доношенных детей в печени имеется большой запас гликогена, который с легкостью помогает справиться с родовыми стрессами. Но если развитие малыша протекало с отклонениями, то у таких новорожденных гипогликемия длится намного дольше и требует коррекции медицинскими препаратами, в частности, путем введения глюкозы. В первую очередь затяжная гипогликемия развивается у недоношенных малышей, новорожденных с очень малым весом, а также у переношенных детей. Все они, как правило, имеют очень маленькие запасы жировой ткани, белка и гликогена в печени. К тому же в результате нехватки ферментов заметно снижен процесс гликогенолиза, то есть распада гликогена. Полученные от матери запасы глюкозы быстро расходуются.

Важно! Особая ситуация у малышей, которые родились от матери с сахарным диабетом. Такие дети рождаются очень крупными и уровень глюкозы у них снижается очень быстро, поскольку у них наблюдается гиперинсулинемия. Такому же риску подвергаются и малыши, рожденные от резус-конфликтных матерей. Все дело в том, что при тяжелых формах серологического конфликта развивается гиперплазия клеток поджелудочной железы, вырабатывающей инсулин. Соответственно усвоение глюкозы тканями происходит намного быстрее.

Важно!&nbsp&nbsp К пониженному уровню глюкозы в крови новорожденного приводит употребление спиртных напитков и курение во время беременности, в том числе и пассивное.

Перинатальная гипогликемия :

После рождения малыша его состояние оценивается по шкале Апгар, что определяет уровень гипоксии новорожденного. В первую очередь от гипогликемии страдают дети, которые родились в результате стремительных родов, сопровождавшихся значительной кровопотерей. Также гипогликемия наблюдается у новорожденных с нарушениями сердечного ритма. Прием некоторых лекарственных препаратов при беременности может провоцировать возникновение гипогликемии у малыша.

Транзиторная гипогликемия вследствие других заболеваний :

Чаще всего такая форма гипогликемии развивается на фоне инфекции. Любой ее вид вне зависимости от возбудителя приводит к гипогликемии, поскольку на борьбу с инфекцией расходуется энергия, источником которой является именно глюкоза.
Степень выраженности симптомов зависит от тяжести течения инфекции.
Другую большую группу составляют малыши, имеющие врожденные пороки сердца и недостаточность кровообращения. В этом случае гипогликемию вызывает гипоксия и плохое кровоснабжение в печени.
Во всех случаях при своевременном устранении вторичных нарушений, таких как анемия, недостаточность кровообращения, гипоксия полностью восстанавливается уровень глюкозы и нет необходимости вводить глюкозу.

Стойкая гипогликемия :

При многих заболеваниях развивается нарушение обменных процессов в организме. Встречаются такие ситуации, когда возникают неизлечимые дефекты, ставящие под угрозу жизнь малыша и препятствующие его нормальному развитию.
Для таких детей после тщательного обследования подбирается соответствующий курс лечения и диета. С первых дней жизни у малышей, которые имеют галактоземию начинается проявление патологии. Немного позднее начинает проявляться фруктоземия, поскольку фруктоза содержится во фруктовых соках, меде, овощах. А эти продукты малыши начинают получать позднее. Оба заболевания требуют пожизненного соблюдения строгой диеты.
Некоторые гормональные расстройства могут вызывать появление гипогликемии. В первую очередь такие нарушения возникают при недостаточности гипофиза и надпочечников. В таких случаях малыш постоянно находится под наблюдением эндокринолога. Симптоматика таких нарушений может появиться как в период новорожденности, так и в более старшем возрасте.
Повышенное содержание инсулина в крови возникает при разрастании клеток поджелудочной железы и сопровождается понижением уровня глюкозы. Традиционными методами невозможно откорректировать данное состояние. Лечение осуществляется только хирургическим путем.

Общие симптомы гипогликемии :

Все симптомы пониженного содержания глюкозы в крови могут быть полностью противоположными. Среди них можно выделить такие:

• Учащение дыхания;
• Избыточная возбудимость;
• Чувство беспокойства;
• Дрожание в конечностях;
• Сильное чувство голода;
• Судороги;
• Сильное замедление дыхания или его остановка;
• Слабость мышц;
• Вялость;
• Сонливость.

Нарушения дыхания, а также судороги представляют наибольшую опасность для ребенка.

Важно! Не существует строго определенного уровня глюкозы, при котором начнут проявляться симптомы гипогликемии. Эта важная особенность новорожденных детей и грудничков, у которых даже при достаточном запасе гликогена может развиться такое опасное состояние.

Наиболее часто гипогликемия развивается у новорожденных в первые 24 часа после рождения.

Проявления гипогликемии у детей

Диагностика гипогликемии:

У новорожденных и детей грудного возраста с целью диагностирования наличия острой или затянувшейся гипогликемии используют такие анализы (если малыш в группе риска, то такие исследования проводятся в первый час после рождения):

• Определение уровня сахара в крови;
• Определение уровня свободных жирных кислот в крови;
• Установление уровня кетоновых тел;
• Определение уровня инсулина в крови;
• Определение уровня корти зола – гормона роста.

На основании этих показателей определяется урівень и характер гипогликемии у ребенка и дает возможность назначить полноценное лечение новорожденного или грудничка.

Группа риска :

Среди детей, которые наиболее подвержены развитию гипогликемии можно выделить следующих:

• Недоношенные;
• Незрелые дети по сроку гестации;
• Новорожденные после гипоксии;
• Те малыши, которые родились от матерей, страдающих сахарным диабетом.

У таких детей концентрация глюкозы в крови обязательно измеряется не позднее одного часа после рождения.

Важно! Чрезвычайно важный момент – это своевременное установление опасной гипогликемии у новорожденных. Только ее своевременное лечение и профилактика избавит от развития серьезных осложнений.

Методы лечения гипогликемии :

Очень важное внимание необходимо уделять соблюдению принципов перинатальной медицины. Очень важно предупредить возможное развитие гипогликемии у новорожденного. Для этого необходимо как можно раньше начать грудное вскармливание, не допускать переохлаждения, предотвратить развитие гипоксии.
Первое, что предпринимают педиатры при гипогликемии — это введение 5% раствора глюкозы внутривенно. У малыша старше одних суток используются более высокие концентрации глюкозы (в большинстве случаев 10%).
Далее, выполняются контрольные анализы крови, которую берут из пятки новорожденного прямо на тест-полоску.
Также часто малышам дают пить раствор глюкозы или подслащивают молочную смесь. Если перечисленными выше методами не удается исправить ситуацию, тогда применяют медикаментозное и гормональное лечение глюкокортикоидами. Важно при помощи расширенной диагностики выявить причину такого состояния, чтобы принять меры по ее устранению.

Использованные источники: www.kroha.net

ПОХОЖИЕ СТАТЬИ:

  Похудел и гинекомастия прошла

  К чему приводит гипогликемия

Диабетическая фетопатия

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Общая информация

Краткое описание

Диабетическая фетопатия – заболевание неонатального периода, развивающееся у новорожденных, матери которых страдают сахарным диабетом или гестационным диабетом, и характеризующееся полисистемным поражением, метаболическими и эндокринными дисфункциями [2].

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: неонатологи, педиатры, акушеры-гинекологи.

Категория пациентов: новорожденные дети.

Шкала уровня доказательности:

Классификация

Выделяют два симптомокомплекса:
• диабетическая эмбриофетопатия – клинико-лабораторный симптомокомплекс, развивающийся у новорожденных от матерей, страдающих сахарным или гестационным диабетом и включающий, кроме характерного внешнего вида, пороки развития;
• диабетическая фетопатия – клинико-лабораторный симптомокомплекс, развивающийся у новорожденных от матерей, страдающих сахарным или гестационным диабетом и не сопровождающийся пороками развития.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
• инсулинозависимый диабет (СД I типа) у матери во время беременности, как правило, протекает с осложнениями – периоды гипергликемии и кетоацидоза сменяются периодами гипогликемии, прогрессируют сосудистые поражения;
• у 1/3-1/2 женщин с СД беременность протекает с гестозом и другими осложнениями;
• у беременных с сосудистыми осложнениями, как правило, развивается маточно-плацентарная недостаточность, и плод соответственно развивается в условиях хронической гипоксии.

Физикальное обследование:
• макросомия ‒ рождение ребенка с массой тела более 4000 г при доношенной беременности или > 90 перцентиля по таблицам внутриматочного роста плода;
• по внешнему виду новорожденные с ДФ напоминают больных с синдромом Кушинга: при длинном ожиревшем туловище, конечности кажутся короткими и тонкими, а на фоне широкой грудной клетки голова ‒ маленькой; лицо лунообразное, с выступающими полными щеками, кожные покровы ярко-красного цвета или багрового оттенка, периферический (кистей и стоп) и периоральный цианоз, обильный волосяной покров на голове, а также темный пушок на плечах, ушных раковинах, иногда на спине, нередко имеются отеки на спине, реже на конечностях;
• синдром каудальной дискинезии (отсутствие или гипоплазия крестца и копчика, а иногда и поясничных позвонков, недоразвитие бедренных костей), пороки развития мозга, обратное расположение органов, удвоение мочеточников, аплазия почек, ВПС (транспозиция магистральных сосудов), аненцефалия.

Основные проблемы у новорожденных, родившихся у матерей с сахарным диабетом:
– асфиксия, родовая травма, респираторный дистресс синдром, кардиомегалия, кардиопатия, полицитемия стойкая гипогликемия, гипокалиеимия, гипомагниемия, гипербилирубинемия;
– тромбогеморрагический синдром из-за: полицитемии, способствующей развитию гипервязкости крови и сладж-синдрома, особенно в условиях гипоксии; это обусловливает нарушение микроциркуляции, повышающей риск гипоксически-ишемических поражений ЦНС, способствует развитию язвенно-некротического энтероколита и дыхательных нарушений, тромбоза сосудов почек, тромбоза печёночных вен.

Лабораторные исследования:
В клиническом анализе крови – полицитемия;

Биохимический анализ крови:
• уровень глюкозы снижается менее 2,2 ммоль/л;
NB! Определение уровень глюкозы в крови через 30-60 минут после рождения и в течение первых 3-х суток – через каждые 3-4 часа, далее до 6 дня 1 раз в день перед кормлением.
• при затянувшейся желтухе – непрямая гипербилирубинемия;
• возможны гипокальциемия (снижение уровня кальция в сыворотке крови менее 2,0 ммоль/л у доношенных и 1,75 ммоль/л ─ у недоношенных новорожденных или снижение уровня ионизированного кальция в сыворотке крови менее 0,75-0,87 ммоль/л у доношенных и менее 0,62-0,75 ммоль/л ─ у недоношенных новорожденных);
• гипомагниемия (снижение уровня магния в сыворотке крови менее 0,66 ммоль/л);
• КОС крови: декомпенсированный метаболический ацидоз.

Инструментальные исследования:
• ЭХО-КГ и ЭКГ – при подозрении на кардиопатию и ВПС;
• рентгенограмма легких при развитии дыхательных нарушений, сердца (других частей тела по необходимости).

Показания для консультации специалистов: при диагностике пороков развития сердца, почек, патологии ЦНС и др., новорожденного обследуют кардиолог, невролог, нефролог для обсуждения тактики ведения. При необходимости привлекают эндокринолога.

Использованные источники: diseases.medelement.com

ПОХОЖИЕ СТАТЬИ:

  Похудел и гинекомастия прошла

  К чему приводит гипогликемия

Педиатрия №01 2017 — Транзиторные гипогликемии у новорожденных детей

В статье представлены причины транзиторных неонатальных гипогликемий, выделены группы риска новорожденных по нарушению углеводного гомеостаза. Обсуждаются вопросы мониторинга уровня глюкозы крови в раннем неонатальном периоде. Описаны методы профилактики и лечения гипогликемий у новорожденных детей.
Ключевые слова: неонатальные гипогликемии, новорожденные дети, мониторинг глюкозы крови, профилактика и лечение гипогликемий у новорожденных.

*Tetar@rambler.ru
Для цитирования: Таранушенко Т.Е., Киселева Н.Г., Устинова С.И. и др. Транзиторные гипогликемии у новорожденных детей. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2017; 1: 45–49.

Transient hypoglycemia in newborns

T.E.Taranushenko*, N.G.Kiseleva, S.I.Ustinova, A.B.Salmina, E.V.Antsiferova
Prof. V.F.Voino-Yasenetski Krasnoyarsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 660022, Russian Federation, Krasnoyarsk, ul. Partizana Zhelezniaka, d. 1

The article presents the causes of transient neonatal hypoglycemia, and newborn risk groups for carbohydrate homeostasis are identified. Discusses the monitoring of blood glucose levels in the early neonatal period. Methods for the prevention and treatment of hypoglycemia in newborns are described.
Key words: neonatal hypoglycemia, newborn children, blood glucose monitoring, prevention and treatment of hypoglycemia in newborns.

*Tetar@rambler.ru
For citation: Taranushenko T.E., Kiseleva N.G., Ustinova S.I. et al. Transient hypoglycemia in newborns. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2017; 1: 45–49.

Гипогликемии у новорожденного ребенка являются одной из актуальных проблем неонатальной эндокринологии. Известно, что низкий уровень глюкозы у новорожденного оказывает негативное влияние на нейроны головного мозга, может привести к необратимому органическому изменению центральной нервной системы (преимущественно коры, хвостатого ядра, гиппокампа) и различным неврологическим нарушениям в постнатальной жизни (судорожный синдром, задержка психомоторного развития, сниженные показатели IQ и др.) [1–5]. Важно, что в большинстве случаев неонатальные гипогликемии протекают бессимптомно, даже при существенном снижении уровня глюкозы крови, а клинические проявления гипогликемии у новорожденных неспецифичны и могут встречаться при других заболеваниях. Наиболее часто гипогликемии развиваются у детей из групп риска (ГР) по нарушению углеводного гомеостаза и больных новорожденных, поэтому в первые дни жизни для данной категории пациентов предусмотрен плановый мониторинг уровня глюкозы крови.
Вместе с тем литературные данные по ведению новорожденных детей с гипогликемией не однозначны и по ряду положений противоречивы.
Цель настоящей публикации – на основе наиболее значимых регламентирующих документов представить обобщенный обзор по тактике ведения новорожденных детей с транзиторными неонатальными гипогликемиями.
Гипогликемия новорожденного – это снижение концентрации глюкозы в крови менее 2,6 ммоль/л в периоде новорожденности независимо от срока гестации [1–4, 6]. Возможные причины транзиторных гипогликемий приведены в табл. 1.

ГР по развитию транзиторной гипогликемии

Международная классификация болезней 10-го пересмотра. Преходящие эндокринные нарушения и нарушения обмена веществ, специфичные для плода и новорожденного (P70–P74)

P70 Преходящие нарушения углеводного обмена, специфичные для плода и новорожденного.
P70.0 Синдром новорожденного от матери с гестационным диабетом.
P70.1 Синдром новорожденного от матери, страдающей диабетом.
P70.3 Ятрогенная неонатальная гипогликемия.
P70.4 Другие неонатальные гипогликемии.

3. Новорожденные от матери с сахарным диабетом (СД), в том числе гестационным диабетом.
4. Новорожденный с перинатальной асфиксией.
5. Новорожденные с гемолитической болезнью новорожденного (ГБН).
6. Большой для гестационного возраста или LGA – Large for Gestational Age (масса при рождении более 90-го перцентиля).
7. Гестационный возраст более 42 нед.
8. Дети, рожденные от матерей, получавших сахаро-снижающие препараты, b-адреноблокаторы (b-АБ), инфузии глюкозы во время родов.
9. Новорожденные с полицитемией, сепсисом, шоком, дыхательной недостаточностью (ДН), врожденным пороком сердца (ВПС), гипотермией – в активной фазе болезни.
10. Младенцы на парентеральном питании.
11. Младенцы с возможными клиническими симптомами гипогликемии (протокол AIIMS-NICU, 2007; Clinical Guidelines index, 2015) [1–4, 6–8].

Группы высокого риска по развитию транзиторной гипогликемии (Всемирная организация здравоохранения – ВОЗ):

Клинические варианты гипогликемии у новорожденного

1. Бессимптомная гипогликемия (низкий уровень глюкозы в крови не проявляется клинической симптоматикой, возможны неблагоприятные отсроченные последствия).
2. Симптоматическая гипогликемия (низкий уровень глюкозы в крови сочетается с клиническими проявлениями).

NB! Наиболее часто у новорожденных детей отмечаются бессимптомные гипогликемии.

Особенность клиники гипогликемии у новорожденных – неспецифичность симптомов (аналогичные проявления могут быть при других заболеваниях).

Дифференциально-диагностические признаки гипогликемии у новорожденного (триада Уиппла):

• появление клинических симптомов при лабораторно низком уровне глюкозы в крови;
• исчезновение этих симптомов при нормализации уровня гликемии;
• возобновление клинических симптомов при снижении уровня глюкозы крови [1–4].
Наиболее частые клинические симптомы при гипогликемии у новорожденного [1–3]:
• глазная симптоматика (круговые, плавающие движения глазных яблок, нистагм, снижение тонуса глазных мышц, исчезновение окулоцефального рефлекса);
• слабый высокочастотный пронзительный неэмоциональный крик;
• исчезновение коммуникабельности;
• слабость, вялость, «бедность» движений;
• вялое сосание, срыгивания, анорексия;
• тремор, подергивания;
• повышенная возбудимость, раздражительность;
• повышенный рефлекс Моро.
Менее частые симптомы при гипогликемии у новорожденного:
• судороги;
• апноэ;
• периоральный, общий цианоз или акроцианоз;
• нестабильность температуры тела (склонность к гипотермии);
• тахикардия, тахипноэ, артериальная гипотензия;
• бледность кожи, повышенное потоотделение;
• кома.

NB! Гипогликемия (даже бессимптомная) в периоде новорожденности без лечения может привести к необратимому повреждению головного мозга

Контроль гликемии в ГР

NB! Все новорожденные из ГР подлежат скринингу уровня глюкозы крови сразу после рождения

Для мониторинга гликемии должны использоваться лабораторные биохимические исследования уровня глюкозы крови.

Частота и продолжительность контроля гликемии у новорожденных из ГР определяются конкретной ситуацией*. Факторы риска (ФР) и возраст/период ожидаемого развития гипогликемии приведены в табл. 2. Алгоритм действий при выявлении гипогликемии приведен на рисунке (Д.О.Иванов и соавт., 2015).

NB! Наибольшая вероятность гипогликемии у новорожденных из ГР существует в первые 24 ч после рождения, но может сохраняться в течение 48–72 ч

Контроль гликемии у новорожденных от матерей с СД

Контроль гликемии у новорожденных от матерей с СД отличается от мониторинга глюкозы крови в других ГР [7].
• В 1-е сутки жизни исследование проводят через 30–60 мин после рождения, затем через 2–3 ч после рождения и перед кормлениями.
• В течение последующих 3 сут жизни (2–4-е сутки) уровень глюкозы определяется перед кормлением каждые 3–4 ч, далее с 5-х суток жизни – 1 раз в день (перед кормлением).
• Можно прекратить мониторинг глюкозы крови, если уровень гликемии превышает 2,6 ммоль/л в течение 24 ч на фоне энтерального питания и новорожденному не требуется внутривенная инфузия растворов глюкозы (Clinical Guidelines index, 2015).

NB! Дополнительный контроль гликемии необходим при появлении любого симптома, указывающего на гипогликемию

Контроль гликемии у новорожденных из других ГР

• Первое определение гликемии должно быть проведено не позднее 1 ч после рождения (ВОЗ, 2015).
• Далее каждые 3 ч в течение 1-х 2 сут; в последующие 3 сут каждые 6 ч; начиная с 5-х суток жизни – 2 раза в день [1–3].
• При энтеральном питании и отсутствии симптомов гипогликемии (клинических и лабораторных) в течение 12 ч 1-х суток жизни контроль за уровнем глюкозы крови можно проводить каждые 4 ч; последующий контроль со 2-х суток продолжается до документирования нормальных уровней глюкозы крови (более 2,6 ммоль/л) не менее, чем в 3 последовательных анализах крови, забранных до кормления [8–14].
• При зарегистрированном низком уровне глюкозы крови (менее 2,6 ммоль/л) мониторинг гликемии продолжается. После последнего низкого уровня глюкозы крови и последующей нормогликемии контроль должен продолжаться перед каждым кормлением продолжительностью не менее 12 ч. Можно прекратить мониторинг глюкозы крови, если уровень гликемии превышает 2,6 ммоль/л в течение 24 ч на фоне энтерального питания и новорожденному не требуется внутривенная инфузия растворов глюкозы [8–14].

NB! Забор крови для контроля гликемии при мониторинге проводится перед кормлением новорожденного

Профилактика гипогликемии у новорожденных ГР

Лечение гипогликемии

Лечебная тактика при уровне гликемии 2,2–2,6 ммоль/л (в отсутствие клинических симптомов)
• Провести кормление в объеме физиологической потребности (грудное, из бутылочки, через зонд) и ввести раствор глюкозы 5–10% перорально (или интрагастрально).
• Повторить контроль гликемии через 1 ч и перед следующим кормлением (через 2–3 ч).
• При сохраняющемся уровне гликемии менее 2,6 ммоль/л – начать внутривенную капельную инфузию 10% раствора глюкозы со скоростью 4–5 мл/кг/ч (6–8 мг/кг/мин). Скорость введения раствора глюкозы корригируют по уровню глюкозы крови (1-й контроль гликемии – через 30 мин после начала инфузии, затем каждые 1–2 ч), оптимальный целевой уровень гликемии – 4 ммоль/л. Максимальный объем инфузионного раствора – 80 мл/кг/сут.
• При введении глюкозы со скоростью 2,5 мл/кг/ч (4 мг/кг/мин) и сохранении нормогликемии в течение 24 ч титрование раствора завершают постепенно. Резкое прекращение инфузии может вызвать гипогликемию, поэтому дозу вводимой глюкозы уменьшают на 2 мг/кг/мин каждые 6 ч [1–4, 7, 9–11, 14, 16].

NB! Нельзя вводить новорожденному в периферическую вену растворы глюкозы с концентрацией более 12,5%

NB! Не прерывать энтеральное кормление во время инфузии

Лечебная тактика при уровне гликемии 2,2–2,6 ммоль/л (при наличии клинических симптомов)

Лечебная тактика при уровне гликемии менее 2,2 ммоль/л

• При отсутствии судорог: ввести внутривенный болюс 10% раствора глюкозы 2 мл/кг, затем – 10% раствор глюкозы внутривенно капельно 5 мл/кг/ч.
• При наличии судорог: ввести внутривенный болюс 10% раствора глюкозы 4 мл/кг, затем – 10% раствор глюкозы внутривенно капельно 5 мл/кг/ч.
• На фоне терапии проводится мониторинг уровня глюкозы крови: 1-й контроль – через 30 мин после начала инфузии, затем каждые 1–2 ч до документирования гликемии более 2,2 ммоль/л несколькими измерениями (не менее 2–3 измерений), в последующем каждые 4–6 ч на фоне постепенной отмены терапии, если симптомы гипогликемии не повторялись в течение 24–48 ч [4, 9–12, 14].

После последнего низкого уровня глюкозы крови и последующей нормогликемии контроль должен продолжаться перед каждым кормлением не менее 12 ч (Clinical Guidelines Index, 2015).

Мероприятия при отсутствии эффекта от внутривенной инфузии глюкозы

1. Повышение внуривенной дотации глюкозы на 2 мг/кг/мин (т.е. на 1,2 мл/кг/ч 10% раствора глюкозы), максимум до 12 мг/кг/мин.
2. Глюкагон 0,1–0,5 мг/кг массы тела внутримышечно 2 раза в сутки.
3. При отсутствии эффекта от адекватной внутривенной инфузии глюкозы в течение 24–48 ч возможно введение глюкокортикостероидов (гидрокортизон 5–10 мг/кг/сут или преднизолон 2–3 мг/кг/сут), с продолжительностью терапии не более 2 сут [1–4, 16].
Новорожденным с персистирующими (стойкими) гипогликемиями, а также при высокой потребности в парентеральном введении растворов глюкозы (10 мл/кг/ч или 15 мг/кг/мин) показана консультация эндокринолога и обследование.
При доказанном гиперинсулинизме в лечение добавляют:
• октреотид – 1 мкг/кг массы тела каждые 6 ч подкожно или внутривенно с последующим титрованием и подбором индивидуальной дозы (максимально до 10 мкг/кг массы тела), или
• диазоксид – перорально 3–4 раза в сутки, суточная доза 5–20 мг/кг (при ЗВУР 3–5 мг/кг/сут) [1–4, 16].

NB! Новорожденный ребенок с персистирующими гипогликемиями не может быть выписан домой без обследования и верификации диагноза, а также без достижения нормогликемических показателей, сохраняющихся в течение 72 ч

Таким образом, плановый мониторинг уровня глюкозы крови у новорожденных из ГР является доступным и эффективным методом ранней диагностики гипогликемий, позволяющим своевременно оказать неотложную помощь и предотвратить метаболическое повреждение головного мозга, а также выявить пациентов, нуждающихся в дополнительном углубленном обследовании.

Использованные источники: con-med.ru

СТАТЬИ ПО ТЕМЕ:

  Несахарный диабет в моче

  Похудел и гинекомастия прошла

Транзиторная гипогликемия новорожденных клинические рекомендации

Cтатьи. Работа с контентом

Обзор прошедших мероприятий

Функциональная диагностика: обмен опытом

Транзиторная гипогликемия новорожденных: этиология, критерии диагностики, профилактика и тактика коррекции в раннем неонатальном периоде

В статье приводятся данные зарубежной и отечественной литературы о современных подходах к диагностике транзиторной гипогликемии. Изложены современные методы лечения. Особое внимание уделено вопросам профилактики транзиторной гипогликемии.

Transient Hypoglycemia Newborn: Etiology, diagnostic criteria, prevention and tactics of correction in the early neonatal period

The article presents the foreign and domestic literature on contemporary approaches to the diagnosis of transient hypoglycemia. Modern methods of treatment described. Particular attention is paid to the prevention of transient hypoglycemia.

Распространенность гипогликемии: 1,5-3 случая на 1000 новорожденных; в группах высокого риска распространенность во много раз выше. Транзиторная гипогликемия отмечается у двух из трех недоношенных маловесных новорожденных. Транзиторная гипогликемия наблюдается также у 80-90% детей, родившихся от матерей, больных инсулинзависимым сахарным диабетом или перенесших диабет беременных. У 10-20% детей из групп высокого риска развивается стойкая тяжелая гипогликемия [2, 3]. В конце шестидесятых годов в литературе было описано 8 детей, рожденных от матерей с гестозами, у которых клинические признаки (апноэ, цианоз, кома, судороги) были связаны с уменьшением концентрации глюкозы и были купированы внутривенной ее инфузией. Кроме того, впоследствии у двух детей из этой группы развились тяжелые неврологические нарушения, а один ребенок погиб. Эти наблюдения послужили толчком к многочисленным исследованиям, целью которых являлось выявление критического уровня глюкозы и частоты гипогликемий [6, 9].

В доступных литературных источниках встречаются разночтения, касающиеся прежде всего вопроса, что считать гипогликемией. До 80-х годов критерием гипогликемии служили данные, полученные Cornblath М. и Reisner S.H., опубликованные в 1965 году. Они предложили считать гипогликемией уровень глюкозы менее 1,67 ммоль/л (30 мг%) в первые 72 часа, а затем 2,2 ммоль/л (40 мг%), а у недоношенных детей при рождении — 1,1 ммоль/л (20 мг%). Затем в середине-конце 80-х, основываясь на данных Lucas A. et al. (1981), Srinivasan G. et al. (1986), Heck L.J. и Erenburg A. (1987), гипогликемией стали считать уровень глюкозы менее 2,2 ммоль/л. Это произошло в силу целого ряда обстоятельств, в частности в связи с использованием «бумажных полос» для определения концентрации глюкозы крови. «Порог чувствительности» указанных тестов начинается именно с концентрации 2,2 ммоль/л [7, 12, 4].

Следующие методы (нейрофизиологический и катамнестического неврологического исследования) начали использовать с конца 80-х годов. Наиболее крупные исследования провели Lucas A. et al. в 1988 году. Исследование охватило 661 новорожденного ребенка. Дети наблюдались до 18 месяцев жизни. Произведена обширная статистическая обработка. В результате работы авторы пришли к мысли, что безопасным уровнем глюкозы у новорожденных детей необходимо считать уровень более 2,6 ммоль/л [8, 13, 4]. Комментируя эту работу, и в целом соглашаясь с выводами авторов, эксперты ВОЗ (1997) резюмируют: «Имеются недостаточные данные для того, чтобы определить безопасные уровни глюкозы для доношенных детей, находящихся на грудном вскармливании. Даже если пороговый уровень глюкозы будет установлен, то это не будет являться показанием для начала лечения детей с бессимптомной гипогликемией, так как неизвестны уровни альтернативных источников энергии (кетоновых тел, лактата, жирных кислот) для мозга. В случае симптоматической гипогликемии у новорожденных и уровня глюкозы менее 2,6 ммоль/л лечение должно быть начато как можно быстрее, так как этот уровень коррелирует с возникновением неврологических нарушений».

Патогенез гипогликемии не совсем ясен. Определенную роль играет истощение запасов гликогена в печени. Эти запасы создаются в последние недели беременности; поэтому естественно, что эти запасы у недоношенных и у детей с внутриутробной гипотрофией незначительны. Создается неблагоприятная диспропорция (особенно у детей с гипотрофией) между весом, развитием функций печени, где происходит накопление гликогена, и деятельностью головного мозга, потребляющего практически только глюкозу. Гипоксия плода и новорожденного еще более снижает и без того незначительные запасы гликогена.

Внутриутробно плод не продуцирует глюкозу, у него нет глюконеогенеза, и вся глюкоза плода — материнская. Считается, что плод получает глюкозу со скоростью примерно 5-6 мг/кг/мин. и 80% его энергетических потребностей покрывается именно за счет глюкозы; 20% энергетических потребностей плод черпает из поступающих от матери лактата, аминокислот, глицерола, короткоцепочечных жирных кислот. Инсулин, глюкагон, соматостатин, гормон роста через плаценту не проникают. Известно, что гипергликемия матери, приводя к повышению уровня глюкозы в крови плода (уровень глюкозы в плазме плода составляет примерно 70% от ее уровня в крови матери), повышает синтез его организмом инсулина, но не влияет на активность синтеза глюкагона и гормона роста [9, 10, 11].

При интерпретации полученных данных необходимо учитывать некоторые моменты, которые могут искажать истинный уровень глюкозы: метод определения, место забора и сопутствующие состояния. Установлено, что артериальная кровь имеет более высокие концентрации глюкозы, чем венозная кровь. Если имеются нарушения микроциркуляции, то концентрация глюкозы в капиллярной крови может быть существенно изменена [4, 7, 12]. Известно, что уровень глюкозы в плазме крови в среднем на 18% выше, чем в цельной крови, поэтому величина гематокрита существенно влияет на этот показатель. Особенно это актуально для новорожденных, учитывая их склонность к полицитемии (Aynsley-Green А., 1991).

Гипербилирубинемия, повышение уровня мочевой кислоты и гемолиз также приводят к ложному занижению концентрации глюкозы, особенно если используются бумажные тесты (Fox R.E. и Redstone D., 1976), поэтому считают, что при их использовании имеется только 75-85% достоверных результатов, и предпочтительнее использовать биохимические методы.

Необходимо помнить, что бумажные скрининг-тесты при гипербилирубинемии показывают несколько занижены уровни гликемии, а потому требуют подтверждения путем определения глюкозы в плазме или сыворотке крови биохимическими методами [2, 5]. В то же время при определении уровня глюкозы в плазме получают величины гликемии на 14% более высокие, чем при определении в цельной крови. При определении гликемии в капиллярной крови, взятой из пятки новорожденного, необходим предварительный 15-минутный ее подогрев и немедленное помещение капилляра с кровью на лед; несоблюдение этих условий за час приведет к снижению гликемии на 1 ммоль/л. Особенно часто отмечена гипогликемия у охлажденных детей. Показано, что если ректальная температура у новорожденных ниже 35°С, то гипогликемия встречается у 57% детей [10, 11].

Клиническая классификация неонатальных гипогликемий

(Cornblath & Schwartz, 1993)

1. Ранняя неонатальная гипогликемия (первые 6-12 часов жизни).

Группа риска: дети с ЗВУР, от матерей с сахарным диабетом, тяжелой ГБН или асфиксией.

2. Классическая транзиторная гипогликемия (12-48 часов жизни).

Группа риска: недоношенные, дети с ЗВУР, близнецы, полицитемия.

3. Вторичная гипогликемия (независимо от возраста).

Группа риска: сепсис, нарушения температурного режима, внезапное прекращение инфузий глюкозы, кровоизлияния в надпочечники, поражения нервной системы, у детей, матери которых перед родами принимали антидиабетические препараты, глюкокортикоиды, салицилаты.

4. Персистирующая гипогликемия (после 7 суток жизни).

a. дефицит гормонов;

c. болезни, связанные с нарушением синтеза аминокислот;

d. болезни, связанные с нарушением окисления жирных кислот;

e. болезни, связанные с нарушением образования глюкозы печенью.

Клинические проявления гипогликемии неспецифичны и часто первым клиническим признаком гипогликемии у новорожденных детей являются судороги. Среди часто диагностируемых состояний у новорожденных детей отмечают

  • тремор, подергивания;
  • раздражительность, повышенный рефлекс Моро, пронзительный крик (синдром гипервозбудимости);
  • судороги;
  • апноэ;
  • слабость, срыгивания, анорексия;
  • цианоз;
  • нестабильность температуры;
  • кома;
  • тахикардия, тахипноэ;
  • артериальная гипотензия.

Очень важно отличить гипогликемию от других заболеваний, проявляю­щихся такими же симптомами, — сепсиса, асфиксии, кровоизлияния в желудочки мозга, врожденных пороков сердца, последствий медикаментозного лечения матери [4, 12, 13].

Группы риска по гипогликемии. Гипогликемии, проявляющейся «симптоматическими» клиническими признаками, в основном подвержены следующие категории новорожденных:

  • дети с внутриутробной гипотрофией;
  • недоношенные с низким весом;
  • дети матерей, страдающих диабетом;
  • дети, родившиеся в глубокой асфиксии;
  • дети, которым было произведено обменное переливание крови [7, 12].

Диагноз. Общепринятым мнением является, что у детей из групп риска первое определение глюкозы в крови должно быть сделано через 30 минут после рождения, а далее каждые 3 часа в течение первых двух суток. В последующие трое суток каждые 6 часов, а начиная с 5-х суток жизни — 2 раза в сутки. Связано это с тем, что чаще всего низкие концентрации глюкозы наблюдаются в первые трое суток (табл. 3). В некоторых клиниках существует «правило четверок» — в группах повышенного риска неонатальной гипогликемии уровни глюкозы определяются после рождения 4 раза с интервалом 1/2 часа, далее — 4 раза с интервалом 1 час, 4 раза — 2 часа, 4 раза — 3 часа, 4 раза — 4 часа, и затем — 2 раза в сутки до конца 5-х суток.

Время выявления гипогликемий у новорожденных (Alet H. еt al., 1987)

Использованные источники: pmarchive.ru

СТАТЬИ ПО ТЕМЕ:

  Несахарный диабет в моче

  Приступ гипогликемии что делать

Транзиторная гипогликемия у новорожденных: причины и лечение

Кислород и глюкоза являются основными источниками жизни для организма. После гипербилирубинемии гипогликемия новорожденных считается вторым фактором, требующим длительного пребывания малыша в стационаре после рождения. Ребенку с таким диагнозом требуется развернутое обследование, поскольку гипогликемией могут сопровождаться многие заболевания.

Да и само низкое содержание сахара в крови новорожденного и ребенка первого года жизни считается очень опасным для здоровья состоянием. Оно значительно ухудшает питание головного мозга и всех тканей.

Транзиторная (преходящая) гипогликемия неонатального периода

Когда малыш рождается, он испытывает большой стресс. Во время схваток и в момент прохождения ребенка по родовым путям матери, в печени происходит высвобождение глюкозы из гликогена, и нарушается норма сахара в крови у детей.

Это необходимо для предотвращения повреждений тканей мозга малыша. Если ребенок имеет малые запасы глюкозы, в его организме развивается транзиторная гипогликемия.

Это состояние длится недолго, так как благодаря механизмам саморегуляции уровня глюкозы в крови, ее концентрация быстро приходит в норму.

Важно! Грудное вскармливание малыша нужно начинать как можно раньше. Это позволит быстро преодолеть гипогликемию, возникшую во время родов и после них.

Зачастую это состояние может развиться вследствие халатного отношения медицинского персонала (переохлаждение ребенка), особенно это актуально для недоношенных или детей с очень маленьким весом. При переохлаждении гипогликемия может возникнуть и у крепкого малыша.

Гестационная

Доношенные здоровые дети имеют большие запасы гликогена в печени. Он с легкостью позволяет малышу справиться со стрессами, связанными с рождением. Но если внутриутробное развитие плода протекало с какими-либо отклонениями, гипогликемия у такого ребенка длится намного дольше и требует дополнительной коррекции с применением лекарственных препаратов (введение глюкозы).

Затяжная гипогликемия в первую очередь развивается у детей недоношенных, имеющих маленький вес и у переношенных детей. Как правило, эта группа новорожденных имеет низкие запасы белка, жировой ткани и печеночного гликогена. Кроме того, из-за нехватки ферментов у таких детей заметно снижен механизм гликогенолиза (распад гликогена). Те запасы, которые были получены от матери, быстро расходуются.

Важно! Особое внимание уделяется тем детям, которые рождены женщинами, больными сахарным диабетом. Обычно эти малыши очень крупные, а концентрация глюкозы в их крови снижается очень быстро. Происходит это из-за гиперинсулинемии.

Такие же проблемы испытывают и новорожденные, рожденные при наличии резус-конфликта. Оказывается, при осложненных типах серологического конфликта может развиться гиперплазия клеток поджелудочной железы, которая вырабатывает гормон инсулин. В результате этого ткани намного быстрее усваивают глюкозу.

Обратите внимание! Курение и употребление спиртных напитков в период беременности приводит к снижению уровня глюкозы в крови! Причем страдают не только активные, но и пассивные курильщицы!

Перинатальная

Состояние новорожденного оценивается по шкале Апгар. Именно так определяют степень гипоксии ребенка. От гипогликемии в первую очередь страдают дети, чье рождение проходило стремительно и сопровождалось большой кровопотерей.

Гипогликемическое состояние развивается и у детей с нарушениями сердечного ритма. Ему еще способствует употребление матерью в период беременности некоторых лекарственных препаратов.

Другие причины развития транзиторной гипогликемии

Транзиторную гипогликемию очень часто вызывают различные инфекции. Любой ее тип (возбудитель не имеет значения) приводит к гипогликемии. Это обусловлено тем, что большое количество энергии расходуется на борьбу с инфекцией. А, как известно, источником энергии является именно глюкоза. Степень выраженности неонатальных гипогликемических признаков зависит от тяжести основного заболевания.

Еще одну большую группу составляют новорожденные, у которых имеются врожденные пороки сердца и кровообращения. В такой ситуации гипогликемию провоцирует плохое кровообращение в печени и гипоксия. Необходимость в инъекциях инсулина отпадает в любом из перечисленных случаев при условии своевременного устранения нарушений вторичных:

  • недостаточность кровообращения;
  • анемия;
  • гипоксия.

Устойчивая гипогликемия

Во время многих заболеваний в организме наблюдается нарушение процессов обмена. Имеют место такие ситуации, при которых возникают необратимые дефекты, препятствующие нормальному развитию малыша и ставящие под угрозу его жизнь.

Таким детям после всестороннего тщательно обследования подбирается соответствующая диета и медикаментозный курс лечения. Малыши, страдающие врожденной галактоземией, ее проявления ощущают с первых дней жизни.

Чуть позже у детей развивается фруктоземия. Это связано с тем, что фруктоза содержится во многих овощах, меде, соках, а эти продукты вводятся в рацион ребенка гораздо позже. Наличие обоих заболеваний требует пожизненного соблюдения строгой диеты.

Развитие гипогликемии могут спровоцировать некоторые гормональные расстройства. На первом месте в этом плане стоит недостаточность гипофиза и надпочечников. В подобной ситуации ребенок все время находится под наблюдением врача-эндокринолога.

Симптомы данных патологий могут проявиться как в новорожденном, так и в более позднем возрасте. При разрастании клеток поджелудочной железы увеличивается количество инсулина и, соответственно, снижается концентрация глюкозы в крови.

Откорректировать это состояние традиционными методами нельзя. Эффекта можно достичь только хирургической операцией.

Гипогликемия и ее симптомы

  1. Учащенное дыхание.
  2. Чувство тревоги.
  3. Чрезмерная возбудимость.
  4. Тремор конечностей.
  5. Неуемное чувство голода.
  6. Судорожный синдром.
  7. Нарушение дыхания вплоть до полной его остановки.
  8. Вялость.
  9. Слабость мышц.
  10. Сонливость.

Для ребенка наибольшую опасность представляют судороги и нарушения дыхания.

Важно! Четкого уровня глюкозы, при котором могут быть заметны симптомы гипогликемии, не существует! Эта особенность только что родившихся детей и грудничков! Даже при достаточном количестве гликогена у этих детей может развиться гипогликемия!

Чаще всего гипогликемия фиксируется в первые сутки жизни малыша.

Диагностика заболевания

У детей первого года жизни и новорожденных для диагностики острой или затяжной гипогликемии берут следующие анализы:

  • концентрация глюкозы в крови;
  • показатель свободных жирных кислот;
  • определение уровня инсулина;
  • определение уровня гормона роста (кортизол);
  • численность кетоновых тел.

Если ребенок входит в группу риска, исследования делают в первые 2 часа его жизни. Основываясь на этих показателях, определяется характер и степень неонатальной гипогликемии, что дает возможность назначить малышу адекватное лечение.

Кто входит в группу риска

Гипогликемия может возникнуть у любого ребенка, но все же существует определенная группа риска, в которую входят дети:

  1. незрелые по гестационному сроку;
  2. недоношенные;
  3. с признаками гипоксии;
  4. рожденные от матерей с сахарным диабетом.

Таким новорожденным уровень сахара в крови определяют непосредственно после рождения (в течение 1 часа жизни).

Очень важно быстро выявить гипогликемию у новорожденного, ведь своевременно назначенное лечение и профилактика обезопасит малыша от развития серьезных осложнений этого состояния.

Лечение

Центральное место должно уделяться соблюдению принципов перинатального развития. Необходимо как можно быстрее начать кормить ребенка грудью, предотвратить развитие гипоксии, не допускать переохлаждений.

В первую очередь при неонатальной гипогликемии педиатры вводят внутривенно 5% раствор глюкозы. Если малышу уже больше суток, применяется 10% раствор глюкозы. После этого выполняются контрольные анализы крови, взятой из пятки новорожденного сразу на тест-полоску.

Кроме того, ребенку дают питье в виде раствора глюкозы или добавляют его в молочную смесь. Если данные процедуры не приносят желаемого эффекта, применяют гормональное лечение глюкокортикоидами. Не менее важно выявить причину гипогликемии, это дает возможность найти результативные методы ее устранения.

Использованные источники: diabethelp.org

Статьи по теме