Лечение муковисцидоза консенсус

«Беда в том, что инновационные препараты в Россию не завозятся»

В России принят Национальный консенсус по муковисцидозу — документ, определяющий стандарты диагностики и лечения самого распространенного наследственного заболевания человека. Над его созданием три года работала группа из 46 врачей разных специальностей. Что он меняет и насколько приближает российские возможности помощи таким больным к западным, рассказала «МедНовостям» руководитель Российского центра муковисцидоза, заведующий научно-клиническим отделом муковисцидоза ФГБНУ «Медико-генетический научный центр», профессор Елена Кондратьева.

Елена Ивановна, для чего нужен Национальный консенсус?

— За рубежом консенсусами называют разрабатываемые профессиональными объединениями единые руководства по ведению пациентов с редкими заболеваниями. У нас это клинические рекомендации для врачей и стандарты, по которым определяется стоимость обследования и лечения пациентов, то есть, более «экономические» документы. Такой стандарт был утвержден приказом №1605н от 28 декабря 2012 года, однако за пять лет произошли значительные изменения в диагностике и терапии наших больных.

Национальный консенсус, в отличие от прежних документов, объединил врачей разных специальностей, микробиологов и генетиков. Мы постарались прописать все аспекты, связанные с болезнью — от того, как вести себя с больным ребенком дома до требований к трансплантации легких и печени (в России уже успешно провели 26 таких операций — 20 трансплантаций легких и шесть печени). И надеемся, что теперь в России появится единый подход к организации помощи пациентам. И, конечно, нам очень хочется, чтобы российским больным была доступна та помощь, которая уже есть в Европе, где более половины состоящих на учете пациентов — взрослые люди (у нас таких пока только треть).

Что такое муковисцидоз

Муковисцидоз — системное заболевание, которое сопровождается поражением желез внешней секреции и проявляется в чрезмерном скоплении слизи в легких и органах желудочно-кишечного тракта. Патологические изменения возникают из-за мутации гена, который отвечает за синтез трансмембранного регулятора муковисцидоза. При отсутствии лечения только 12% больных доживает до 15 лет — дети гибнут, потому что не могут дышать и нормально переваривать пищу. По официальным данным, в России муковисцидозом страдает более 3000 человек (по данным регистра 2015 года 533 — в Москве и Московской области, из них 166 взрослых). Но, по мнению специалистов, больных гораздо больше, только лечат их от других болезней.

Что для этого надо сделать в первую очередь?

— Надо создать сеть работающих по единым стандартам региональных центров муковисцидоза. Мы принимаем пациентов со всей страны, выезжаем сами, консультируем дистанционно. Но для постоянного ведения больных должны быть специализированные центры по месту жительства.В Европе в таких центрах акцент делается на амбулаторную помощь, чтобы меньше пациентов инфицировались больничной микробной флорой. Кроме того, амбулаторное ведение больных согласно их флоре (результатам бактериологического посева мокроты) страхует их от перекрестной инфекции. Дело в том, что наши больные потенциально опасны друг для друга, поскольку чрезвычайно подвержены инфекциям и обладают разной микрофлорой.

В нашем Центре, который работает уже больше 25 лет, мы также стараемся минимизировать число госпитализаций. Мы организовали внутривенную антибактериальную терапию, в которой часть больных нуждаются три-четыре раза в год, в амбулаторных условиях и дневном стационаре. А также создали условия для «разведения потоков» больных с разной микрофлорой. И в итоге показатели продолжительности и качества жизни пациентов в московском регионе гораздо выше, чем там, где таких специализированных центров нет.

Другая важная вещь — командная работа врачей. Раньше это была проблема педиатров: в 1950-х годах более 60% родившихся с муковисцидозом детей умирало в возрасте до года. Сейчас же более половины наблюдаемых в США больных старше 18 лет. А прогностическая выживаемость больных, рожденных по неонатальному скринингу — 50 лет и старше. В России ожидаемая продолжительность жизни больных муковисцидозом, рожденных в 2015 году, составила 54,02 года. В качестве рекомендации в Консенсусе прописан состав врачебной команды, которая должна работать (и работает за рубежом) с такими пациентами — это врач функциональной диагностики, определяющий функцию легких, лечащий врач (терапевт, педиатр или пульмонолог), диетолог или гастроэнтеролог, кинезитерапевт, психолог и ряд специалистов — консультантов.

И, наконец, должна быть решена проблема инвалидности для наших пациентов. Сегодня для подтверждения инвалидности требуется доказать, что функция того или иного органа пострадала более, чем на 20%. И если пациент сохранен и в результате регулярного активного лечения доходит до взрослого возраста в приличном виде, с него снимают инвалидность, и он уже не может получать все необходимые ему препараты. Но муковисцидоз — это хроническое прогрессирующее заболевание, и оно никуда не денется. Да и само лечение отнимает у человека большую часть времени его активной жизни. Это шесть-восемь ингаляций в день, два получасовых (а то и больше) сеанса кинезитерапии. Есть кислородозависимые пациенты, многие получают инсулин. И их вынуждают ежегодно оформлять эту инвалидность — опять собирать бумаги и проходить комиссии.

А что касается самого лечения? Как соотносятся отечественные и зарубежные стандарты?

— Сегодня у нас есть все возможности организовать лечение так, как в Европе. Но проблема в том, что у нас нет фармакогенетической терапии — в стране не применяются препараты, которые весь мир использует уже много лет. Фармакогенетическая терапия (таргетная — целевая) стала прорывом в лечении муковисцидоза, с которым очень сложно работать из-за огромного количества мутаций гена, ответственного за развитие заболевания. Всего известно более двух тысяч таких мутаций, около 180 из них — патогенетически значимые. И для каждого класса мутации должен быть свой препарат. Первым таким препаратом стал «Калидеко», который показан больным с редкими мутациями с двух лет. Затем — препарат «Оркамби», который назначают детям с шести лет при наиболее часто встречающейся мутации F508del. В России таких больных около 30%. Но наши пациенты, к сожалению, остаются обездоленными.

На всю страну «Калидеко» получает только одна взрослая пациентка, но это индивидуальная коммерческая закупка («Оркамби» не получает никто). Благодаря этому лечению у нее увеличилась функция легких, и она даже решилась на рождение ребенка. Эта терапия дает прекрасные результаты: увеличивается функция органов, профилактируются тяжелые осложнения. Удивительно, но начинает активнее работать (в плане синтеза фермента липазы) кишечник. Поэтому очень обидно, что у наших пациентов нет таких возможностей.

Но ведь муковисцидоз входит в программу «7 нозологий», и государство гарантирует обеспечение лекарствами таких больных.

— Да, но из всей базовой терапии в эту программу включен только один препарат «Пульмозим». Сейчас появились новые препараты, которые используются самостоятельно или усиливают эффект Пульмозима. Но самая большая беда в том, что фармакогенетические инновационные препараты в России не зарегистрированы и не завозятся. К сожалению, орфанные лекарства очень дороги из-за того, что таких больных немного. А при муковисцидозе речь идет о препаратах для носителей определенных мутаций.

Более того, у наших пациентов возникают проблемы и с базовым лечением: если европейцы лечат своих больных оригинальными препаратами, то по российским стандартам допускается замена на дженерики. Но применять дженерики и вообще менять препараты можно пациентам, не страдающим хроническими заболеваниями. А у наших больных мы регистрируем и неэффективность некоторых антибиотиков, и нежелательные побочные реакции (например, при использовании панкреатического фермента «Микразима»).

А есть еще какие-то возможности, способные повысить качество жизни больных?

— На самом деле, последние 10-20 лет можно считать прорывными в плане увеличения продолжительности жизни наших больных. Первой ласточкой стала возможность использовать панкреатические ферменты (у 80% пациентов поражается поджелудочная железа, и не всасываются жиры). Кроме того, в отделении муковисцидоза ГБУЗМО «Московский областной консультативно-диагностический центр для детей» (это наша клиническая база) разработана и используется единственная в стране компьютерная программа для оценки адекватности диеты с возможностью ее коррекции и подбором ферментной терапии по содержанию жира в пище. Программа может устанавливаться и на мобильные телефоны пациентов.

Следующей победой стало появление новых антибактериальных препаратов, в первую очередь, для лечения синегнойной инфекции. А появление ингаляционных антибиотиков позволило во многих случаях не ставить внутривенную капельницу, а обойтись ингаляцией. Тем более, что препарат сразу попадает в место назначения — в дыхательный тракт. Затем появились муколитики, помогающие удалять мокроту. Дело в том, что в основе заболевания лежит нарушение проводимости хлорного канала, и густое отделяемое всех органов плохо отходит, и само по себе является благодатной средой для размножения микробов. И, наконец, появились методы кинезитерапии — специальной лечебной гимнастики, использования дыхательных тренажеров, которые эффективно удаляют мокроту.

Что касается именно «лекарства от муковисцидоза», то мы его ждем от генной терапии. Пока препарата, который бы корректировал нарушение в гене, не существует. Это очень сложная задача, но над ней работают ученые многих стран, в том числе и в нашем Медико–генетическом центре.

А как обстоят дела с диагностикой?

— Возможности поставить диагноз по европейским критериям у нас есть. Раньше это было очень дорого. Но сейчас наш Центр принимает пациентов со всей страны и бесплатно определяет наиболее частые мутации гена, определяющего функцию хлорного канала — CFTR. Если мутации не определились, существует более дорогой метод определения мутации гена муковисцидоза — секвенирование. Его стоимость доходит до 40 тысяч рублей, но такое обследование тоже доступно. В российских центрах имеется необходимое оборудование для диагностики муковисцидоза с помощью потового теста (золотого стандарта диагностики). В нашем Центре мы используем три метода определения хлоридов пота.

При постановке микробиологического диагноза мы работаем с бактериологической лабораторией ГКБ №15 имени О.М. Филатова, НИИ эпидимиологии и микробиологии им. Гамалеи, где есть прекрасные лаборатории, в которых выделяют все микробные патогены, и четко идет их идентификация. Наши пациенты раз в три месяца должны сдавать мокроту на бактериологический посев (а если флора агрессивная, то раз в месяц). Прослеживается чувствительность и резистентность к антибиотикам. Есть возможности компьютерной диагностики легких и пазух носа, а также диагностики поражения печени и поджелудочной железы, сахарного диабета, остеопороза, которым нередко осложняется муковисцидоз и которые при этой болезни имеют свои особенности.

И, кроме того, мы готовимся к появлению в нашей стране фармакогенетической терапии, которую подбирают по чувствительности клеточных культур пациента. Для этого берут клетки кишечника пациента, растят их и проверяют на чувствительность к тому или иному препарату. На этом же за рубежом основан и один из дополнительных методов диагностики муковисцидоза. В Медико-генетическом центре сейчас уже организуется группа, которая будет работать над созданием этой возможности диагностики. Это позволит адресно назначать дорогостоящие препараты (когда они у нас появятся) тем пациентом, кто к ним чувствителен.

Благодаря проводимому последние 10 лет в России скринингу новорожденных стала возможна ранняя диагностика муковисцидоза. А можно ли предупредить рождение больных детей?

— Да, сейчас уже есть специальные репродуктивные технологии, которые используются и в нашем Центре. Если у обоих супругов есть мутация гена муковисцидоза, риск рождения больного ребенка составляет 25%. Поэтому, если в семье уже есть больной ребенок, матери на 11-й неделе беременности проводится обследование, которое называется амниоцентез. Берется амниотическая жидкость (околоплодные воды), из которой выделяют ДНК ребенка. Этот анализ позволяет определить, является ли ребенок носителем мутации (полученной от одного из родителей), уже потенциально больным (если он имеет две мутации), или же он не унаследовал этих мутаций. С вероятностью в 75% ребенок родится здоровым. Но в половине из этих случаев он будет носителем, и дальше, когда станет взрослым, при планировании семьи ему надо будет проходить генетическое обследование. Благодаря этому методу становится все больше семей, в которых рождаются здоровые дети.

Кроме того, современные репродуктивные технологии позволяют сохранять возможность иметь детей. Дело в том, что у больных мужчин бывают проблемы с деторождением, но эту проблему можно решить, вовремя взяв сперматозоиды у подростка или молодого человека, чтобы использовать их, когда он станет взрослым. И программа по ранней репродукции у нас сейчас также работает.

Использованные источники: medportal.ru

СТАТЬИ ПО ТЕМЕ:

  Похудел и гинекомастия прошла

  К чему приводит гипогликемия

Консенсус «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия» (стр. 1 )

«Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия»

Раздел «Микробиология и эпидемиология хронической респираторной инфекции при муковисцидозе»

(рукописный документ представлен полностью, без каких-либо сокращений)

4 4, 2, 14, Волков И. К8., 3, 1, 9, 1, 17, 1, 1, 2, 12, 6, Намазова–5, 10, 1, 15, 13, 16, 13, 11, 5, 7,

Координаторы: 1, 1, 1

* Обсуждение консенсуса проходило в рамках ХI Национального конгресса «Муковисцидоз у детей и взрослых. Взгляд в будущее.» 24 -25 мая 2013 г.(Москва), заседаний научного совета экспертов Общероссийской общественной организации «Всероссийская ассоциация для больных муковисцидозом» 14 февраля 2013 г., 24 апреля 2014 г (Москва), Школы практического врача «Современные технологии диагностики и терапии при муковисцидозе» 15 мая 2014 г. (Москва). Консенсус утвержден в окончательном варианте на XII Национальном конгрессе с международным участием «Актуальные проблемы муковисцидоза» 22-24 апреля 2015г.

ФГБНУ «Медико-генетический научный центр»

Адрес: 115478, Москва, ул. Москворечье.

Федеральное Государственное Бюджетное Учреждение «Научно-исследовательский институт пульмонологии» Федерального Медико-биологического агентства России. Адрес: 105077, Москва, ул. 11-Парковая,. НИИ пульмонологии ГОУ ВПО СПбГМУ им. академика » Минздрава России Адрес: 197022 Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8 ФГБУ «ФНИЦЭМ» им. Минздрава России. Адрес:123098, ФГБУ «Научный центр здоровья детей» ФАНО России,

Адрес:119991 Москва, Ломоносовский проспект, 2, стр 1

Адрес: 634050, г. Томск, ул. Московский тракт,3

ФГБУ «Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии» Минздрава России Адрес:. 603095 г. Нижний Новгород, ул. Семашко, 22 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. » Минздрава России

Адрес: 119992, Москва,

ГБОУ ВПО «Красноярский» государственный медицинский университет им. профессора -Ясенецкого» Минздрава России

Адрес: 660022 Красноярск, ул. Партизана Железняка

ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академии им. » Минздрава России

Адрес: 394036, Воронеж, ул. Студенческая 10

ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России

Адрес: 414000, г. Астрахань, Бакинская, 121

ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. МЗ России

Адрес: 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26

ФГБУ «Российская детская клиническая больница» Минздравсоцразвития России

Адрес: 117513, Москва, Ленинский просп., 117

ГУЗ ЯО «Детская клиническая больница № 1»

Адрес: Ярославль 150003, пр. Ленина 12/76

ГБУЗ «Детская Городская Больница Святой Ольги»

Адрес: 94156, г. Санкт-Петербург, ул. Земледельческая, д. 2

ГАУЗ «Кемеровская областная клиническая больница»

Адрес: 650066 г. Кемерово, пр. Октябрьский,22.

ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница» Министерства здравоохранения Челябинской области

Микробиология и эпидемиология хронической респираторной инфекции при муковисцидозе

Хроническая инфекция нижних дыхательных путей является ключевым признаком у больных муковисцидозом. Она является ведущим фактором, определяющим тяжесть клинического течения и прогноз заболевания. При изучении микрофлоры нижних дыхательных путей различных возрастных групп детей, больных муковисцидозом, исследователями различных стран установлено, что основными возбудителями инфекции легких у больных муковисцидозом, являются Р. aeruginosa, S. aureus и H. influenzae. Показано (1, 2), что в первые годы жизни у больных муковисцидозом доминирует золотистый стафилококк, а затем основным возбудителем становится синегнойная палочка. При анализе данных микробиологических исследований установлено, что микроорганизмы выделяются у 61.9% детей в возрасте до 1 года, у 92,9% — в возрасте 1-4 года, у 93.8% — в возрасте 5-7 лет и в возрасте 8-14 и 15-18 у 100% детей. Это свидетельствует о том, что колонизация легких микроорганизмами больных муковисцидозом начинается фактически с первых дней после рождения и достигает максимума уже к 5 годам жизни. При этом, если в группе детей до 1 года S. aureus выявляется только у 28,6% детей, а P. aeruginosa — у 19%, то в возрасте 5-7 лет золотистый стафилококк обнаружен у 87,5% детей, а P. aeruginosa – у 31,2% детей. Таким образом, в возрасте до 1 года более чем у 1/3 больных муковисцидозом нижние дыхательные пути еще не обсеменены микроорганизмами, в возрасте 1-4 лет нижние дыхательные пути обсеменены почти у всех больных (92,9%), а к 8-18 годам – у 100% больных. Хроническая стафилококковая, синегнойная или смешанная инфекция начинает диагностироваться у 25% детей уже в возрасте 1-4 года, в возрасте 5-7 лет – у 50% больных, в возрасте 8-14 лет – у 65% и к 18 годам – у 80% больных муковисцидозом (3,4).

В последнее десятилетие очевидную клиническую значимость приобретают недостаточно изученные микроорганизмы – неферментирующие грам-отрицательные микроорганизмы — Вurkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, Achromobacter xylosoxidans, нетуберкулезные микобактерии, грибы рода Aspergillus. При этом каждый патоген способен вызвать воспаление, которое может в той или иной степени привести к повреждению дыхательных путей, снижению лёгочной функции, ухудшению клинического статуса.

Согласно международным рекомендациям о хронической инфекции, вызванной P. aeruginosa может свидетельствовать идентификация патогена в течение 2-х и более раз в течение 6 месяцев. Аналогичными критериями можно руководствоваться при выявлении у больного в монокультуре S. aureus и B. cepacia, а также при смешанной инфекции. С практической точки зрения приемлемыми являются и критерии, предложенные Lee et al. (2003), согласно которым обнаружение патогена более чем в 50% образцов мокроты или смывов в течение предшествующих 12 месяцев может трактоваться как хроническая инфекция.

Установлено, что в 2/3 случаев хроническая инфекция легких вызывается не монокультурой, а ассоциацией микроорганизмов, причем у госпитализированных больных, в отличие от амбулаторных больных эти ассоциации представлены, как правило, не двумя, а тремя и более видами микроорганизмов. За рубежом эти показатели в два раз ниже — в 35% исследуемых образцов бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) выявляют рост двух микроорганизмов и в 10% случаев ассоциации представлены тремя и более видами микроорганизмов. Наиболее часто встречающейся ассоциацией является сочетание P. aeruginosa + S. aureus (18,2%), а также P. aeruginosa + B. cepacia (9, 1%) (3,4). В 18% случаев от больных в составе микробных ассоциаций выделяли одновременно P. aeruginosa мукоидный и немукоидный фенотипы. В составе ассоциаций, кроме P. aeruginosa, часто выделяли других представителей неферментирующих грамотрицательных микроорганизмов – S. maltophilia, A. baumanii (5, 6), что, вероятно, обусловлено тропизмом этих видов микроорганизмов к легочной ткани. Полученные данные послужили основанием для заключения, что для больных муковисцидозом характерным проявлением инфекционных осложнений является смешанная инфекция и что B. cepacia является типичным представителем госпитальной микрофлоры (3, 7).

Таким образом, при анализе микрофлоры детей больных муковисцидозом, можно утверждать, что с увеличением возраста у больных формируются постоянные очаги хронической легочной инфекции, основными возбудителями которой являются P. aeruginosa и S. aureus.

Особенностью бактерий P. aeruginosa, S. aureus и B. сepacia является устойчивость ко многим антибиотикам. Из анализа антибиотикограмм штаммов B. сepacia, выделенных от больных в процессе динамического наблюдения выявлено, что у большинства пациентов штаммы приобрели устойчивость к ципрофлоксацину и цефепиму, но сохранили чувствительность к цефтазидиму. При исследовании чувствительности к антимикробным препаратам также установлено, что все штаммы полирезистентны к 5 антибиотикам: имипенему, ко-тримазолу, тобрамицину, гентамицину и амикацину, что может свидетельствовать об их госпитальном происхождении. Таким образом, можно сделать заключение, что в процессе лечения штаммы приобретают устойчивость к антимикробным препаратам, что делает возможным длительную персистенцию микроорганизма и препятствует эрадикации возбудителя.

Микробиологические свойства основных возбудителей хронической респираторной инфекции при муковисцидозе.

Микроорганизмы, инфицирующие больного муковисцидозом (МВ), определяют
лечение, качество жизни, перспективы для трансплантации и общую выживаемость. Точная и своевременная идентификация возбудителей инфекций дыхательных путей имеет существенное значение для обеспечения своевременного начала лечения соответствующими антибиотиками с целью элиминации бактериальных патогенов и организации надлежащего инфекционного контроля для профилактики распространения патогенных микроорганизмов среди больных МВ.
Ниже приведены основные микробиологические характеристики основных возбудителей хронической респираторной инфекции и представлен алгоритм микробиологической диагностики данной инфекции.

В настоящее время род Staphylococcus, относящийся к семейству Micrococcus, включает 45 видов (8). Вид S. aureus – золотистый стафилококк — является одним из значимых патогенов для пациентов с муковисцидозом. Он вызывает хроническую инфекцию легких, приобретаемую в обществе и во время лечения в госпитальных условиях.

Бактерии S. aureus представляют собой грамположительные неподвижные кокки, при микроскопии располагающиеся в виде характерных скоплений — гроздей. Стафилококки не образуют спор, но могут образовывать капсулы. У больных муковисцидозом могут выделяться 3 морфологических типа колоний – мукоидные, не мукоидные и с SCV-фенотипом (9). SCV фенотип представляет мелкие без гемолиза и пигмента медленно растущие колонии на 5% кровяном и шоколадном плотных агаризованных средах.

Использованные источники: pandia.ru

СТАТЬИ ПО ТЕМЕ:

  Несахарный диабет в моче

  К чему приводит гипогликемия

Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия. Национальный консенсус

О книге «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия. Национальный консенсус»

По инициативе ФБГНУ МГНЦ и Общероссийской общественной организации «Всероссийская ассоциация для больных муковисцидозом» в 2014 году был создан экспертный совет по муковисцидозу для разработки Консенсуса по актуальным аспектам этого заболевания. Комитет работал практически три года над созданием единого документа и выработкой аргументированных реше-ний по основным вопросам диагностики и терапии заболевания.

По мере создания отдельных фрагментов осуществлялась их публикация. В настоящее время Консенсус завершен и подготовлено издание в виде отдельной брошюры. Его выпуск необходим для подготовки и утверждения новых клинических рекомендаций и стандартов по диагностике и лечению муковисцидоза в РФ. Консенсус готовили 47 экспертов в различных областях медицины. Консенсус обсуждался на конгрессах Респираторного общества (2015, 2016), конгрессах «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (2013, 2015, 2016), в школах по муковисцидозу (2014-2016), на 12-м Национальном конгрессе по муковисцидозу (2015), заседаниях экспертов, на страницах журналов («Педиатрия» им. Г.Н. Сперанского, 2014; «Педиатрическая фармакология», 2015; «Врач», 2016; «Медицинская генетика», 2016). Окончательное голосование было проведено 8-9 декабря 2016 года.

Координаторы проекта в лице проф. Е.И. Кондратьевой, проф. Н.Ю. Каширской, проф. Н.И. Капранова выражают искреннюю признательность всем членам экспертого совета за их высококвалифицированную и трудоемкую работу и надеются, что разработанный Консенсус будет полезен для повседневной деятельности как специалистов, вовлеченных в изучение проблемы муковисцидоза, так и широкого круга педиатров, терапевтов, генетиков, пульмонологов, гастроэнтерологов и других врачей, оказывающих практическую помощь больным данного контингента.

С уважением, проф. Е.И. Кондратьева,

проф. Н.Ю. Каширская,

проф. Н.И. Капранов

Произведение относится к жанру Здоровье и красота. Оно было опубликовано в 2016 году издательством АВТОР. На нашем сайте можно скачать книгу «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия. Национальный консенсус» в формате fb2, rtf, epub, pdf, txt или читать онлайн. Здесь так же можно перед прочтением обратиться к отзывам читателей, уже знакомых с книгой, и узнать их мнение. В интернет-магазине нашего партнера вы можете купить и прочитать книгу в бумажном варианте.

Использованные источники: avidreaders.ru

ЧИТАЙТЕ ТАК ЖЕ:

  Несахарный диабет в моче

  К чему приводит гипогликемия

Муковисцидоз: причины, симптомы, диагностика, лечение

Муковисцидоз — это тяжелое наследственное хроническое заболевание, возникающее вследствие мутации белка, принимающего участие в перемещении хлорид-ионов через клеточную мембрану, в результате чего поражаются железы внешней секреции, продуцирующие пот и слизь. Нельзя преуменьшать роль слизи в организме человека: она увлажняет и защищает органы от высыхания и инфицирования патогенными бактериями. Таким образом, нарушения выработки слизи лишают человека одного из важнейших механических барьеров. Муковисцидоз неизлечим и неминуемо приводит к серьезнейшим нарушением деятельности внутренних органов.

Что же означает сам термин «муковисцидоз», если его препарировать на составные части? «Мукус» — это слизь, «висцидус» — вязкая, что на сто процентов соответствует сущности болезни. Тягучая, липкая слизь собирается в поджелудочной железе и бронхах, буквально «забивает», закупоривает их. Застойная слизь — благоприятная среда для размножения патогенных бактерий. Поражаются также желудочно-кишечный тракт, придаточные пазухи носа, почки и весь мочеполовой тракт.

Причины и механизм развития муковисцидоза

Муковисцидоз — заболевание генетическое, вызванное мутацией в 7 хромосоме. Эта хромосома отвечает за синтез белка, управляющего перемещениями ионов хлора через мембрану. В результате заболевания хлор не выходит из клетки, накапливаясь в ней в большом количестве. А дальше — как в сказке: «бабка за дедку, дедка за репку…». Только сказка эта — «с несчастливым концом» (с). Хлор притягивает натрий-ионы, а за ними внутрь клетки устремляется вода. Вот этой самой воды катастрофически и не хватает слизи для придания ей необходимой консистенции. Она теряет свои свойства и уже не может выполнять те функции, которыми ее наделила природа.

Дальнейший механизм развития заболевания следующий. Слизь, застаиваясь в бронхиальном дереве, больше не очищает его от загрязняющих агентов окружающей среды (пыль, дым, вредные газы). Там же, в бронхах, задерживается и всякая микробная «шушера», вызывающая инфекции и воспалительные реакции.

За воспалением следует нарушение структуры бронхиального реснитчатого эпителия, на который возложены основные «ассенизаторские» функции. Количество защитных белков-иммуноглобулинов, секретируемых в просвет бронхов тем же эпителием, уменьшается. Микроорганизмы со временем «подтачивают» эластичный бронхиальный каркас, в связи с чем происходит спадение и сужение бронхов, что еще больше способствует застаиванию слизи и размножению бактерий.

А что тем временем происходит в ЖКТ? Поджелудочная железа также выделяет густую слизь, закупоривающую просвет ее протоков. Ферменты не попадают в кишечник, в результате чего нарушается усвоение пищи. Замедляется физическое развитие ребенка, снижаются интеллектуальные способности.

Симптомы муковисцидоза

Заболевание начинается постепенно. Со временем симптоматика лавинообразно нарастает, и патологический процесс принимает хронический характер.

Первые признаки муковисцидоза можно заметить по достижению ребенком полугода. Примерно к этому возрасту материнское молоко перестает быть единственным источником питания для ребенка, и те иммунные клетки, что передавались с молоком матери, перестают защищать малыша от патогенных микроорганизмов. Застой слизи вкупе с бактериальной инфекцией и дают старт первым симптомам:

  • малопродуктивный изнуряющий кашель с выделением ограниченного количества вязкой мокроты;
  • одышка;
  • посинение кожных покровов;
  • возможно небольшое увеличение температуры;

Со временем гипоксия вызывает задержку физического развития ребенка, вес набирается медленнее, ребенок вялый, апатичный.

Распространение инфекции в легких (по сути — пневмония) придает клинической картине новые краски:

  • фебрильная температура;
  • тяжелый кашель с обильным выделением насыщенной гноем мокроты;
  • симптомы интоксикации (головная боль, головокружение, тошнота, рвота)

Происходит утолщение концевых фаланг пальцев рук по типу «барабанных палочек»

Подтверждением хронических патологических процессов в легких служит формирование пальцев рук по типу «барабанных палочек» (с округленными кончиками), а ногти становятся выпуклыми, напоминая часовые стекла. Гипоксия, являющаяся непременным атрибутом хронических болезней легких, неминуемо влечет к нарушению работы сердечно-сосудистой системы. Сердцу не хватает сил, чтобы организовать нормальный кровоток в патологически измененных легких. Развиваются симптомы сердечной недостаточности.

Поражение поджелудочной железы протекает в форме хронического панкреатита и всеми сопутствующими ему симптомами.

Из других симптомов муковисцидоза стоит отметить следующие:

  • формирование бочкообразной грудной клетки;
  • сухость кожи, утрата ею эластичности;
  • ломкость и выпадение волос.

Диагностика муковисцидоза

Диагностика муковисцидоза начинается с самых корней: собирается информация обо всех семейных заболеваниях, были ли у родственников симптомы муковисцидоза, чем характеризовались, в какой степени проявлялись. Проводится генетическое исследование ДНК (в идеале — у будущих матерей) на наличие или отсутствие дефектного гена. При наличии такового будущие родители непременно должны быть предупреждены о возможных последствиях.

Для муковосцидоза разработан специальный потовой тест, который заключается в определении содержания натрий- и хлорид-ионов в поте пациента после предварительного введения пилокарпина. Последний стимулирует выработку слизи и пота железами внешней секреции. Предположить наличие муковисцидоза можно при концентрации хлора в поте пациента выше 60 ммоль/л.

После потового теста проводят лабораторные анализы мокроты, кала, крови, эндоскопическое исследование бронхов, спирографическое исследование, дуоденальное зондирование с взятием секрета поджелудочной железы и его дальнейшим исследованием на наличие активных ферментов.

Лечение муковисцидоза

Лечение муковисцидоза направлено, прежде всего, не на избавление от самой болезни (это нереально), а на облегчение ее течения. При этом активные терапевтические мероприятия (в острой фазе болезни) постоянно чередуются с профилактическими (в фазе ремиссии). Такая тактика позволяет продлить жизнь пациенту.

Лечение муковисцидоза преследует следующие цели:

  • периодическую очистку бронхов от скопившейся густой слизи;
  • санация бронхов от патогенных бактерий;
  • укрепление иммунитета.

Слизь из бронхов удаляется при помощи физических упражнений (спорт, танцы, дыхательная гимнастика) и фармакологических средств (прием муколитиков).

Для борьбы с инфекциями используют такие антибиотики, действие которых простирается в широком противомикробном диапазоне (цефалоспорины, макролиды, респираторные фторхинолоны).

С целью уменьшения отека респираторного тракта, вызванного хронической инфекцией, используют ингаляционные кортикостероиды (бекламетазон, флутиказон).

В тяжелых случаях проводится кислородотерапия масочным кислородом.

Воздушную проводимость и газообмен в легких возможно улучшить посредством физиолечения (прогревания грудной клетки).

Как уже говорилось, болезнь негативно влияет на усвояемость пищи. Для оптимизации пищеварительной функции в рацион добавляют больше высококалорийных (мясо, яйца, сметана, сыр) продуктов, а также дополнительно вводят ферментные препараты (креон, фестал и др.).

В заключении хочется внести толику здорового оптимизма: несмотря на явно неблагоприятный прогноз по исходу заболевания, при вовремя начатом лечении и педантичном соблюдении всех врачебных рекомендаций пациенту с муковисцидозом вполне реально дожить до 45-50 лет. Определенную надежду дает и внедряемый в последние годы хирургический метод лечения муковисцидоза, заключающийся в пересадке легких (обоих долей). А в этом году операция по трансплантации легких пациенту, больному муковисцидозом, была проведена и в России, что стало поистине настоящим событием года.

Использованные источники: www.webmedinfo.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ:

  Несахарный диабет в моче

  Похудел и гинекомастия прошла

Национальный консенсус «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия»

Уважаемые коллеги!
По инициативе ФБГНУ МГНЦ и Общероссийской общественной организации «Всероссийская ассоциация для больных муковисцидозом» в 2014 году был создан экспертный совет по муковисцидозу для разработки Консенсуса по актуальным аспектам этого заболевания. Комитет работал
практически три года над созданием единого документа и выработкой аргументированных реше-ний по основным вопросам диагностики и терапии заболевания.
По мере создания отдельных фрагментов осуществлялась их публикация. В настоящее время Консенсус завершен и подготовлено издание в виде отдельной брошюры. Его выпуск необходим для подготовки и утверждения новых клинических рекомендаций и стандартов по диагностике и лечению муковисцидоза в РФ. Консенсус готовили 47 экспертов в различных областях медицины. Консенсус обсуждался на конгрессах Респираторного общества (2015, 2016), конгрессах «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (2013, 2015, 2016), в школах по муковисцидозу (2014-2016), на 12-м Национальном конгрессе по муковисцидозу (2015), заседаниях экспертов, на страницах журналов («Педиатрия» им. Г.Н. Сперанского, 2014; «Педиатрическая фармакология», 2015; «Врач», 2016; «Медицинская генетика», 2016). Окончательное голосование было проведено 8-9 декабря 2016 года.
Координаторы проекта в лице проф. Е.И. Кондратьевой, проф. Н.Ю. Каширской, проф. Н.И. Капранова выражают искреннюю признательность всем членам экспертого совета за их высококвалифицированную и трудоемкую работу и надеются, что разработанный Консенсус будет полезен для
повседневной деятельности как специалистов, вовлеченных в изучение проблемы муковисцидоза, так и широкого круга педиатров, терапевтов, генетиков, пульмонологов, гастроэнтерологов и других врачей, оказывающих практическую помощь больным данного контингента.
С уважением, проф. Е.И. Кондратьева,
проф. Н.Ю. Каширская,
проф. Н.И. Капранов

Муковисцидоз (МВ)

– самое распространенное наследственное заболевание, обусловленное мутацией гена, расположенного в длинном плече 7-й хромосомы, передается по аутосомно-рецессивно-му типу при наследовании двух мутантных аллелей. Следствием мутации гена является нарушение
синтеза, структуры и функции белка трансмембранного регулятора проводимости муковисцидоза (CFTR), в результате чего хлорные каналы становятся патологически непроницаемыми для ионов хлора при гиперабсорбции натрия и одновременном поступлении в клетку воды, что вызывает дегидратацию апикальной поверхности секреторного эпителия и увеличение вязкости слизи.
МВ – это мультисистемное заболевание, поражающее дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, печень, поджелудочную железу, слюнные, потовые железы, репродуктивную систему. При этом патология дыхательных путей является главной причиной осложнений и летальности (более чем в
90% случаев). Поражение бронхолегочной системы вследствие накопления вязкого инфицированного секрета, вызывающего обструкцию и выраженную воспалительную реакцию, ведет к повреждению дыхательных путей и неуклонному ухудшению функции легких и, в итоге к дыхательной недостаточ-ности. Рецидивирующие респираторные эпизоды (бронхиты, пневмонии, бронхиолиты), как правило,
заканчиваются формированием «порочного круга», включающего увеличение вязкости мокроты, обструкцию дыхательных путей, инфекцию и частые воспаления.
В настоящее время продолжительность жизни пациентов с муковисцидозом увеличивается в связи с разработкой новых методов терапии и их совершенствованием. С увеличением продожительности жизни частота осложнений и сопутствующих заболеваний также увеличивается по мере взросления больного. При прогнозировании 5-летней выживаемости при муковисцидозе учитываются показатели
функции внешнего дыхания (ФВД), сохранность панкреатической функции, нутритивный статус, микробный пейзаж, наличие сахарного диабета, частота обострений в течение года. Взросление больного с муковисцидозом сопровождается снижением респираторной функции, сменой микрофлоры дыхательных путей на более агрессивную, нарастанием частоты осложнений со стороны органов дыхания и пищеварения. Недостаточность питания и задержка роста, как правило, наблюдаются у детей и взрослых с МВ и являются индикаторами плохого прогноза.
Развитие современной медицинской науки в целом за последнее десятилетие раскрыло новые возможности персонализированного подхода в терапии больных муковисцидозом:
• ДНК-диагностика (вид мутации позволяет прогнозировать клиническое течение такого заболевания, как панкреатическая недостаточность; ДНК-диагностика частых мутаций и секвениро-вание гена определяют выбор этиопатогенетического препарата).
• Компьютерная томография дает возможность точно диагностировать объем и вид поражения
легких, что определяет выбор терапии.
• Микробиологическая диагностика и мониторинг вида и типа микробного возбудителя, его ре-зистентности к антимикробной терапии позволяют индивидуализировать назначение антибак-териального препарата.
• Фармакогенетическое обследование определяет характер метаболизма лекарств, прежде всего антибактериальных препаратов. Так, для людей с быстрым метаболизмом (выведением) лекар-ственных средств характерно снижение их эффективности, а для лиц с медленным выведением – возникновение побочных действий, что определяет индивидуальный подбор дозы препаратов.
Таким образом, на основе единых подходов к диагностике заболевания, терапии можно значительно повысить эффективность и увеличить продолжительность и качество жизни больных.

Использованные источники: mukoviscidoz.org