Литература муковисцидоз

Доклад: Муковисцидоз

Муковисцидоз (кистозный фиброз поджелудочной железы) – это развивающееся вдетском возрасте тяжелое наследственное заболевание, поражающее дыхательную ипищеварительную системы.

Ребенок заболевает муковисцидозом только в том случае, если получает его отобоих родителей. Если ген муковисцидоза имеет один родитель, ребенок неизбежностанет его носителем. Замечено, что подавляющее большинство мужчин, больныхмуковисцидозом, бесплодны, да и больные женщины имеют сниженную способность кзачатию.

При муковисцидозе происходит мутация гена, ответственного за синтез белка,регулирующего транспорт электролитов через мембрану клеток, выстилающихвыводные протоки экзокринных желез – желез внешней секреции В результатевыделяемый этими железами секрет становится чрезмерно густым и вязким;нарушается химический состав образующихся в организме жидкостей: мокроты, пота,сока поджелудочной железы, желчи. Вязкий густой секрет закупоривает бронхи,выводные протоки поджелудочной железы, а при поражении печени – и желчевыводящиепути.

В 75–80% случаев наблюдают смешанную легочно-кишечную форму заболевания,реже встречаются чисто респираторная и кишечная формы. Наиболее тяжеласмешанная форма. У ребенка чаще с первых дней жизни отмечаются повторныетяжелые бронхиты и пневмонии с затяжным течением, характерны мучительный кашельс трудно отделяемой мокротой, кишечные нарушения, расстройства питания.Нелеченая или тяжелая легочная инфекция могут привести к образованию легочныхабсцессов (гнойников). У некоторых детей первые легочные проявления возникаютна 2–3-м году жизни и у 12% детей – в школьном возрасте. Воспалительныеизменения, проявляющиеся тяжелым бронхитом, повторными затяжными пневмониями,ведут к образованию бронхоэктазов и склеротических изменений в сочетании сэмфиземой легких. После каждой перенесенной инфекции в легких ребенка остаетсявсе меньше и меньше здоровой ткани. В некоторых случаях возможно скопление влегких такого большого количества вязкой мокроты, что она закупоривает трахею,в какой-то момент дыхание становится невозможным, и наступает смерть.

При длительном течении заболевания (обычно у больных старше 15 лет)наблюдают полипы носа, синуситы, хронический тонзиллит. Для таких больныххарактерны гнусавый голос, головные боли.

Часто у грудных детей после перевода на искусственное вскармливаниепоражение поджелудочной железы проявляется недостаточным расщеплением ивсасыванием жиров, белков и в меньшей мере – углеводов, а это ведет к развитиюгнилостных процессов в кишечнике. Характерны вздутие живота, обильный, жирный,замазкообразный стул с гнилостным запахом; у 10–20% детей отмечается выпадениепрямой кишки, нередки боли в животе.

В большинстве случаев новорожденные с муковисцидозом очень плохо прибавляютв весе. У 10–15% больных новорожденных развивается мекониевая непроходимость:серый замазкообразный меконий заполняет просвет тонкой кишки, вызывая рвоту,резкое вздутие живота. Для удаления мекония может потребоваться хирургическаяоперация.

Пот больного муковисцидозом содержит избыточное количество хлоридов, чтолежит в основе теста на муковисцидоз. Нередко родители больного могут ощутитьсоленый вкус, целуя его, даже если ребенка только что искупали.

Определенное значение для постановки диагноза помимо характерных признаковзаболевания и анализа пота имеет исследование фекалий: в них повышеносодержание нейтрального жира, мышечных волокон, клетчатки и крахмальных зерен.

Прогноз заболевания остается серьезным: в раннем возрасте погибает до 50–60%детей.

Радикального способа излечения муковисцидоза нет, лечение направлено наоблегчение симптомов и предупреждение осложнений. Для освобождения легких отслизи и гноя важны физиотерапевтические процедуры – используется, например, такназываемый постуральный дренаж: сначала путем вибромассажа сдвигают с местаслизисто-гнойные пробки в дыхательных путях, затем ребенка укладывают так,чтобы пробки сместились в трахею, откуда их легче откашлять. Проводитсямуколитическая терапия перорально и в виде аэрозольных ингаляций. Принеэффективности этих видов лечения делают лечебную бронхоскопию с промываниембронхов ацетилцистеином и изотоническим раствором хлорида натрия. В случаяхразвития пневмонии применяют антибиотики. Коррекцию нарушенной функцииподжелудочной железы осуществляют с помощью панкреатина, полизима и др. Широкоиспользуют витамины.

Пищу больным следует подсаливать, особенно в жаркое время года, так какбольшое количество соли теряется у них с потом: детям грудного возрастадополнительно дают 1 г соли в сутки, детям старшего возраста – 2–3 г.Необходимо давать ребенку побольше пить. Пища должна быть калорийной, содержатьменьше жиров и больше белков.

Использованные источники: www.ronl.ru

СМОТРИТЕ ЕЩЕ:

  Несахарный диабет в моче

  Лечение гипогликемии рекомендации

Муковисцидоз. Достижения и проблемы на современном этапе

С 1996 года в нашей клинике внедрена стационарзамещающая технология — проведение в\в антибактериальной терапии на дому для больных МВ г.Москвы. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости ее внедрения в широкую медицинскую практику и, прежде всего, в работу региональных центров МВ [6].

Наряду с антибиотикотерапией у больных МВ целесообразно использование препаратов, способных корректировать чрезмерный иммунный ответ организма. Основными являются глюкокортикоиды местного и системного действия, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), а в последнее время и макролиды. Единое мнение о схеме противовоспалительной терапии при МВ еще не сформировано.

В настоящее время в нашем центре более 50 детей с МВ в возрасте от 2 лет до 18 лет получают альтернирующие курсы преднизолона (0,3-0,5мг\кг\сутки через день). Как показывает наш многолетний опыт гормонотерапии при длительном применении (ряд детей получает преднизолон более 12 лет) удалось стабилизировать, а в ряде случаев и улучшить функциональные и клинические показатели больных. Однако пероральное применение глюкокортикоидов даже в низких дозах может приводить к побочным эффектам, поэтому понятен интерес к ингаляционному введению стероидов. При ингаляционном введении глюкокортикоидов не происходит изменения уровней кортизола и АКТГ, что свидетельствует об отсутствии или незначительном его влиянии на гипоталамо-гипофизарную систему. На фоне лечения ингаляционными стероидами выброс нейтрофилов в бронхоальвеолярную жидкость был меньше, снижался уровень маркеров воспаления (нейтрофильной эластазы, ИЛ-8). В настоящее время мы продолжаем изучение эффективности и безопасности ряда ингаляционных кортикостероидов (пульмикорт-суспензия, пульмикорт-турбохалер, фирмы AstraZeneca), а также комбинированного препарата для ингаляционного введения «Серетид», фирмы Glaxo-Smith-Klein. Полученные нами данные свидетельствуют об их положительном влиянии на течение хронического бронхолегочного процесса.

Макролиды (в частности полусинтетические 14-членные (кларитромицин, рокситромицин) и 15-членные (азитромицин) производные эритромицина А.) в современных исследованиях рассматриваются как потенциальные иммуномодуляторы. Их противовоспалительное и иммуномодулирующее действия связывают со способностью влиять на хемотаксис нейтрофилов, воздействовать на выработку провоспалительных цитокинов, увеличивать эндогенную продукцию глюкокортикоидов, обладать антиоксидантной активностью.

Макролиды тормозят образование альгината, путем ингибирования гуанозин-D-манноза-дегидрогеназы — одного из ферментов, необходимого для синтеза альгината. Предполагают, что макролиды, наряду с препятствием адгезии Р.aeruginosa, подавляют образование биофильма синегнойной палочкой, облегчая фагоцитирование бактерий нейтрофилами и повышая чувствительность микроорганизмов к бактерицидному действию сыворотки.

В нашем исследовании, проведенном совместно с А.Л.Пухальским 25 детям в возрасте от 6 до 16 лет, больных МВ, к индивидуально подобранной базисной терапии был добавлен кларитромицин в дозе 250 мг через день в течение 6 месяцев и более. У 12 больных имела место хроническая колонизация мукоидной формы P.aeruginosa.

До начала исследования у большинства пациентов отмечалось прогрессивное снижение показателей ФВД: среднее полугодовое изменение ФЖЕЛ — (-3,3+2% в целом по группе), а ОФВ1 — (-2,0+1,5%). Через 6 месяцев исследования среднее полугодовое изменение ФЖЕЛ и ОФВ1 достоверно улучшились (соответственно 7,0+2,1% и 7,1+2,1%; р=0,02 для обоих показателей). Эффект был более выраженный у пациентов с ФВД < 70%. Положительная динамика выявлена при анализе факторов воспаления в мокроте и крови. При сравнении средних показателей через три и шесть месяцев получено достоверное снижение уровня ФНО-? в мокроте (15,38 и 11,8 соответственно; р=0,02).

Результаты проведенных исследований показали, что длительный прием малых доз макролидов замедляет прогрессирование хронического бронхолегочного процесса у больных МВ, что позволяют рекомендовать их больным МВ с хронической колонизацией синегнойной палочкой [9].

Генная терапия. Муковисцидоз явился одним из первых заболеваний при котором начались разработки по генной терапии. К проблемам связанным с генотерапией относятся слишком низкий уровень переноса конструкции в эпителиальные клетки, низкий уровень экспрессии гена и ее преходящий характер, развитие иммунного ответа на белок вектора как антителами, так и фагоцитами, развитие как местных, так и системных воспалительных реакций [3, 31] .

Восстановление функции белка МВТР. Терапевтическая стратегия, альтернативная генной терапии заключается в выявлении веществ, способных стимулировать синтез, транспорт или функции неполноценного МВТР. В настоящее время исследуется ряд веществ: аминогликозидные антибиотики (при мутациях 1 типа), фенилбутират натрия, циклопентилксантин, гинестин (при мутациях 2 типа) и др [26].

Недавно было показано, что фенилбутират стимулирует цАМФ-зависимый хлоридный поток в верхних дыхательных путях у больных МВ с мутацией F508del, при этом продукция и созревание белка МВТР приближается к норме, он достигает клеточной поверхности, где часть его активно работает. К другим агентам, стимулирующим нарушенную мутацией F508del секрецию ионов хлора, относятся милринон, циклопентилксантин и генестин. Милринон — фосфодиэстеразный ингибитор III класса, повышает уровень цАМФ. Он активирует МВТР в клетках эпителия носа у экспериментальной мыши с F508del мутацией больше, чем у мыши с нормальным МВТР. Циклопентилксантин — активирует F508del мутантный белок, возможно, путем прямого действия на его молекулу. Генестин — ингибитор тирозинкиназы, способен активировать хлорную секрецию путем связывания со вторым нуклеотидсвязывающим доменом МВТР-белка и таким образом держать хлорный канал открытым у больных с F508del мутацией [21].

Для определения продолжительности жизни больных МВ в России нами совместно с сотрудниками НИИ Пульмонологии МЗ РФ (А.С.Черняк, Е.Л.Амелиной) были проанализированы данные официально зарегистрированных больных муковисцидозом, состоящих на учете в НИИ пульмонологии МЗ РФ, Российском центре муковисцидоза, Санкт-Петербургском центре муковисцидоза, Центре муковисцидоза на базе областной ДКБ г. Омска, Региональном центре муковисцидоза Свердловской области и Центре муковисцидоза на базе ДКБ №1 г. Ярославля. Ретроспективный анализ 863 историй болезни МВ показал, что к 2000 году средняя продолжительность жизни составила 25,2 года. Доля взрослых (больные старше 15 лет) к началу 1997 года составляла 18,5%. К 2000 году доля взрослых выросла на 40% и составила 26,4%. Эти данные подтверждают общую тенденцию — муковисцидоз становится актуальной проблемой, как врачей общей практики, так, и особенно пульмонологов и гастроэнтерологов, перестав быть сугубо педиатрической проблемой [1,8].

Таблица 1. Относительные частоты мутаций в гене МВТР у больных муковисцидозом в России.

Таблица 2. Классы мутаций в гене CFTR. Подразделение на классы отражает известные или предполагаемые биосинтетические и функциональные последствия (по Kerem and Kerem, Tsui,1992, Welsh and Smith, 1993, 1996; Witt, 2003) [25, 40, 42, 44].

Таблица 3. Классификация мутаций CFTR по тяжести фенотипического проявления (Kerem, 1996) [25].

Таблица 4. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта при муковисцидозе (по данным Российского центра муковисцидоза) [8].

  • Поражение слюнных желез (0,5%)
  • Нарушения моторики ЖКТ:
    • гастроэзофагеальный рефлюкс (11%)
    • синдром дистальной интестинальной обструкции (8%)
    • хронические запоры (2,3%)
  • Эзофагиты (32%)*
  • Поражение желудка и двенадцатиперстной кишки (98%)*
  • Аппендицит (3%)
  • Мекониевый илеус (4%)
  • Инвагинация, заворот кишок (1%)
  • Лактазная недостаточность (1,6%)
  • Пищевая аллергия (непереносимость белков коровьего молока)
  • Целиакия (0,4%)
  • Инфекционные энтероколиты (Clostridium difficile, Giardia lamblia) (7%)
  • Выпадение прямой кишки (21%)

Таблица 5. Состояния, кроме муковисцидоза, при которых потовая проба может иметь пограничные значения или даже быть положительной.

Таблица 6. Рекомендации по подбору доз (ЕД по липазе) микросферических панкреатических ферментов для больных МВ

Использованные источники: www.nedug.ru

СТАТЬИ ПО ТЕМЕ:

  Несахарный диабет в моче

  К чему приводит гипогликемия

Биология и медицина

Муковисцидоз: литература

Aitken ML, Fiel SB: Cystic fibrosis. Dis Mon 39:1, 1993

Cheng SH et al: Defective intracellular transport and processing of CFTR is the molecular basis of most cystic fibrosis. Cell 63:827, 1990

Fitzsimmons SC: CFF Patient Registry. 1994 Annual Report. Bethesda, MD, Cystic Fibrosis Foundation, 1995

Fuchs HJ et al: Effect of aerosolized recombinant DNase on exacerbations of respiratory symptoms and on pulmonary function in patients with cystic fibrosis. The Pulmoenzyme Study Group. N Engl J Med 331:637, 1994

Harris A, Argent BE: The cystic fibrosis gene and its product CFTR. Semin Cell Biol 4:37, 1993

Highsmith WE et al: A novel mutation in the cystic fibrosis gene in patients with pulmonary disease but normal sweat chloride concentrations. N Engl J Med 331:974, 1994

Konstan MW et al: Effect of high-dose ibuprofen in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med 332:848, 1995

O’Loughlin EV et al: Abnormal epithelial transport in cystic fibrosis jejunum. Am J Physiol 260:G758, 1991

Ramsey BW et al: Efficacy of aerosolized tobramycin in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med 328:1740, 1993

Sferra TJ, Collins FS: The molecular biology of cystic fibrosis. Annu Rev Med 44:133, 1995

Stutts MJ et al: CFTR as a cAMP-dependent regulator of sodium channels. Science 269:847, 1995

Использованные источники: medbiol.ru